影响乙型肝炎肝硬化相关肝细胞癌患者肝切除术后急性肝衰竭的临床因素分析

赵子瑜 王明强 牛垚飞

在我国，原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一。肝细胞癌(HCC)最主要的危险因素是各种病因导致的肝硬化，我国慢性乙型肝炎病毒感染导致的HCC约占86%[1]。目前这种癌症的标准治疗方法仍为手术治疗[2]。HCC患者肝切除术后出现急性肝功能衰竭(PHLF)是非常严重的并发症之一，超过术后总死亡率的一半[3]。本研究通过分析本院收治的乙型肝炎肝硬化HCC患者的临床资料，探讨发生PHLF的相关危险因素。

资料与方法

一、研究对象

收集2019年6月—2021年6月河南省人民医院收治的HCC经手术治疗的患者61例。所有患者术后病理均为HCC，伴有乙型肝炎肝硬化。男性28例、女性33例，年龄32～68岁，平均年龄(47.48±6.32)岁。纳入标准：(1)病理为乙型肝炎肝硬化伴HCC；(2)均行肝切除术；(3)术后资料完整。排除标准：(1)其他类型肝癌、肝癌复发或肝脏转移性肿瘤；(2)术前已出现肝功能衰竭；(3)失访。

二、研究方法

根据术后是否发生PHLF分为发生PHLF组和未发生PHLF组。参照肝衰竭诊治指南(2018版)标准[4]。比较两组临床资料。

三、统计学方法

结 果

一、临床资料比较

61例乙型肝炎肝硬化相关HCC患者PHLF 10例(PHLF组)，未发生PHLF 51例(非PHLF组)。PHLF组和非PHLF组性别、合并基础疾病、术中是否行肝血流阻断差异不具有统计学意义(P>0.05)，而两组年龄、Child-Pugh分级、肿瘤直径、手术切除范围、术中出血量、手术时间、术中是否输血、术前是否TACE等差异具有统计学意义(P<0．05)，见表1。

二、多因素分析

将发生急性肝衰竭作为因变量，自变量为上述采用单因素分析中具有统计学意义的因素，应用logistic回归分析。结果显示,年龄、Child-Pugh分级、肿瘤直径、手术切除范围、术中出血量、术中是否输血、术前是否TACE与发生PHLF具体相关性(P均<0．05)，见表2。

讨 论

乙型肝炎肝硬化合并HCC临床诊疗具有较高的挑战性，易出现严重的并发症，需要引起高度重视。既往研究结果显示，PHLF发生率约为4.2%～20.3%[5],而肝硬化合并肝癌患者出现PHLF约为前者的4～8倍。对于患者的年龄、性别是否为PHLF发生的危险因素目前仍有争议。有研究认为男性患者较容易发生PHLF，原因可能是睾酮的免疫抑制效应所致[6]。然而在我们的研究中未发现PHLF发生与性别有关联。年龄作为PHLF的危险因素，和相关的报道基本一致[5, 7]，随着年龄的增长，肝细胞再生能力降低，尤其老年患者术后肝细胞再生功能更低[7- 8]。Child-Pugh分级是反映肝硬化患者肝脏储备功能的量化性指标，可代表肝脏的受损程度[9]。我们的结果和大宗研究基本一致[5, 10- 11]， Child-Pugh分级是影响PHLF发生率和患者死亡率的最显著因素之一。肝硬化患者会导致肝细胞内生长因子水平下降，转录因子受损，从而导致DNA的合成、肝细胞再生均显著减少。另外，肝硬化本身会合并门静脉高压和凝血功能异常，使术中出血量增加，PHLF发生率明显升高[5]。本研究结果亦显示，术中失血量、是否输血与PHLF发生密切相关。失血量较大会导致凝血因子丢失及血液重分布。血液再灌注会产生大量自由基、炎性因子，都会造成残留肝组织严重的损伤[12]。另外，术中输血可增加手术并发症发生率和肿瘤的复发率，可能原因为输血后细胞毒性T 细胞、自然杀伤细胞功能下降，而抑制性T细胞的数量增加，会间接性对肝功能造成不利的影响。

表1 两组患者临床资料比较

表2 影响发生PHLF多因素回归分析

本研究发现，术中是否肝门阻断不是PHLF的危险因素。唐丽等[11]研究认为，术中肝血流阻断时间>20 min可出现肝细胞坏死，严重损害肝功能，故而认为肝血流阻断时间>20 min是PHLF的危险因素。我们应用选择性肝血流阻断技术，合理地控制阻断时间，无持续阻断时间>20 min，发现术中阻断肝脏血流不属于PHLF危险因素。肿瘤的大小直接影响到预后[2]，白石磊等[13]研究显示，肝癌>10 cm的患者生存率显著明显低于直径<10 cm者。如果直径≥10 cm会不可避免地选择半肝及以上的切除，极易导致PHLF。研究表明，手术后肝脏剩余面积小于250 mL/m2体表面积，会导致术后PHLF发生率和死亡率成倍增加[14]。而仅仅不规则切除，尽可能地保留残余肝脏的功能，可明显降低PHLF的发生率。有研究已经确定剩余肝脏体积在未接受过化疗的患者中<20%，在接受化疗的患者中<30%，在肝硬化患者中<40%～50% 被认为是PHLF的危险因素[7]。所以肿瘤的大小和肝切除范围为PHLF发生的独立危险因素。此外，长时间的手术，麻醉药物的持续应用会导致肝功能的损坏，术中大量的补液降低患者体温，凝血因子丢失和稀释均会加重术中出血量，从而诱发PHLF[15]。手术时间也被认为是PHLF的危险因素。

综上所述，患者的年龄、Child-Pugh分级、术中出血量、术中是否输血、肿瘤的大小、手术切除肝脏的范围、手术时间是乙型肝炎肝硬化相关HCC术后急性肝功能衰竭发生的危险因素，而性别、是否阻断入肝血流不考虑为其危险因素。术前行TACE治疗是PHLF的保护因素。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。