重复经颅磁刺激方案治疗慢性失眠的临床优势研究

陆 艺

(山东省精神卫生中心/物理治疗科 山东 济南 250014)

临床相关研究数据显示，30%的人都存在一定的睡眠障碍，其中多数患者认为睡眠障碍不是疾病，不用就医，导致睡眠质量越来越低下，最终诱发其他并发症[1]。失眠本质上是一种主观感受，是指病人对睡眠时间、品质不满意并严重负面影响其日间社交功能，表现为>30min才能入睡、夜间睡眠整个过程中清醒>2次、每天总睡眠时间<6h、日间功能受到不同程度的影响[2]。失眠不仅会增加患者出现慢性疾病的风险，而且容易形成精神类疾患。目前医学上治疗慢性失眠的方法较多，主要有药物、针灸等，但是由于目前临床中还未对失眠形成的病因统一意见，导致治疗方案多种多样，大多数临床医生都是凭自身的经验治疗，导致总体疗效并不理想。药物治疗是目前临床针对慢性失眠患者广泛使用的一种治疗方式，虽然一小部分患者取得了良好的效果，但是临床实践证实，长时间服用药物，患者不仅会出现严重的抗药性，还易诱发不良反应[3]。rTMS是一个局部针对性干预疗法，和常规的物理疗法比较，更易于将刺激作用传递至脑部深处。rTMS是通过磁场作用使大脑皮质部位生成感应电流，对神经细胞动作电位合理改变，使脑内代谢速度提高，改善神经电活动，从而提高睡眠质量[4]。本研究重点分析rTMS不同部位治疗慢性失眠的效果差异，为治疗方案优化提供参考，阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2019年1月-2019年6月于山东省精神卫生中心门诊就诊的慢性失眠患者中随机抽取116例作为研究对象，计算机随机分配到对照组及观察组，对照组(n=29)接受假刺激治疗，观察组根据治疗部位不同分入观察1/2/3三组，各29例。对照组(29例)，男/女为13/16，年龄18-59岁，均值(45.86±3.52)岁，体重48-85kg、均值(70.26±7.58)kg，病程7-16月、均值(6.38±2.54)周；观察组(87例)，男/女为41/46，年龄19-60岁、均值(46.26±3.58)岁，体重49-86kg、均值(70.89±7.64)kg，病程8-18周、均值(6.89±2.58)周。各组一般资料对比(p>0.05)。

纳入标准：(1)符合临床诊断标准；(2)未接受过系统治疗；(3)病程时间不低于3个月；(4)身体健康度良好且意识清醒，能够配合完成调查和研究；(5)入组前2周未规律服用镇静助眠或是抗精神病症类药物；(6)知情同意且签署书面文件。

排除标准：(1)器质性失眠者；(2)精神类疾病导致的失眠；(3)体内置入心脏起搏器等；(4)严重感染者；(5)无法耐受治疗患者。

1.2 方法

治疗仪器为rTMS治疗仪(厂家：武汉依瑞德；型号：CCY-IA)。治疗时根据情况选择半卧位或座位，要求患者保持安静。观察1/2/3组各组均根据要求合理选择刺激线圈及治疗位置进行治疗，线圈要求平行于头皮。具体参数：刺激强度(80-120%MT)，频率(1Hz)，脉冲(1800)。每日治疗1次(30min)，5次/周。治疗2周后，需要测定MT并对治疗强度进行调整，连续治疗4周。对照组治疗位置和观察2组一致，治疗参数和观察组一致，但是刺激线圈和头皮保持垂直，无治疗效应产生。

1.3 指标观察

各项指标均于治疗前和治疗4周分别进行评价和比较：

1.3.1 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估睡眠质量，分值越高，提示睡眠质量越差。

1.3.2 蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评价认知程度，最高30分，低于26分提示存有认知障碍，评分越低提示认知障碍越严重。

1.3.3 以治愈(睡眠时间和质量恢复正常)、显效(睡眠时间基本正常，睡眠质量良好改善)、有效(睡觉时间延长且睡眠质量一定程度改善)、无效(未达到有效及以上标准)评价临床疗效。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 睡眠质量和认知能力评分

各组治疗前两项评分无显著差异(P>0.05)，治疗后，对照组两项评分均无明显改善(P>0.05)。观察三个组睡眠质量评分显著降低且认知评分明显提升，和对照组相比具有显著优势。和观察1组相比，观察2组和3组睡眠质量评分更低且认知能力评分更高(P<0.05)，观察2组和3组，在两项评分上差异不大(P>0.05)，见表1：

表1 睡眠质量和认知能力评分组间比较分)

2.2 对比治疗有效率

观察三组治疗有效率均高于对照组，且观察2组和3组有效率高于观察1组(P<0.05)，观察2组和3组有效率对比无显著差异，见表2：

表2 治疗有效率组间比较(n,%)

3 讨论

很多人们都存在失眠症状，不管是生理、心理还是环境等因素都会导致失眠，致病机制具有较高的复杂性。机体受到各种不良因素的共同作用，导致中枢神经系统处于过度紧张状态、丘脑等皮层下中枢处于异常兴奋状态，导致大脑经元异常兴奋，最终导致失眠[5-7]。有研究资料证实，因为长期睡眠障碍、睡眠时间不足等因素使失眠病人的生理、心理等多方面发生负面的复杂性变化，脑内葡萄糖代谢速度大幅度增加，同时机体分泌数量众多的肾上腺皮质激素[8]。

1985年Barker首次提出治疗多种神经或精神疾病具有无痛、安全、有效等优点的经颅磁刺激(TMS)治疗方法，是rTMS治疗理论的基础[9]。rTMS对局部大脑区域持续在固定频率和磁场强度状态下发挥作用，细胞处于异常兴奋传播状态，对大脑局部皮层产生有效的刺激，从而对皮层之间中断联系(兴奋与抑制)，不仅能调节神经递质水平还能调节大脑组织血液循环，促使蛋白(脑源性神经营养因子及突触素等)表达，调节机体合成、分泌褪黑素的数量，从而提高患者的睡眠品质[10]。临床中使用范围较为的是超低频重复经颅磁刺激，将磁场频率控制在〈0.2 Hz的超低频，生成感应电流，这些感应电流的频率和神经递质(GABA等)的慢突触电位具有相同的频率，对这些神经递质慢突触后电位的作用进行模拟，从而有效地调节神经细胞自身的动作电位[11]。

本次研究中，患者接受假刺激以及不同部位rTMS治疗，结果证实，治疗后观察组睡眠质量和认知功能评分均优于对照组，观察组间比较，观察2、3两组睡眠质量评分低于观察1组，认知功能评分高于观察1组，差异显著，两组间对比无统计学差异。观察三组治疗有效率均高于对照组，且观察2组和3组有效率高于观察1组(P<0.05)，观察2组和3组有效率对比无显著差异。证明rTMS治疗慢性失眠的良好效果。在治疗部位选择上，选择右侧/左侧DLPFC可获得最为理想的治疗效果。其原因为，人体前额叶背外侧为丰富的情感调节和加工区域，具备认知及情绪控制能力，对其进行持续刺激，能够缓解人体负性情绪，并改善睡眠质量。且左侧DLPFC刺激可强化短期记忆，右侧DLPFC刺激可强化情景极易有意识摄取能力，调节情绪和生理机能[12]。利用局部感应电流，对脑组织发挥作用，确保紊乱神经元活动功能逐步恢复，改善DLPFC情绪调整能力，进而促进睡眠状况改善。

综上所述，慢性失眠选择rTMS治疗效果显著，有助于改善患者睡眠品质，提高其认知能力，强化疾病治疗总体效果，且在治疗部位选择上，首选右侧/左侧DLPFC，可获得最佳治疗效果。