猫脊柱骨折继发急性肾衰的诊疗

赵梦婕，杨泓涛，邓位喜

(1.遵义职业技术学院 现代农业系，遵义，贵州，563000；2.遵义职业技术学院附属动物医院，遵义，贵州，563000)

骨折是宠物临床常见外科疾病之一，指骨质部分或完全断裂的病理现象，常由高处坠落或外力冲击引起，通常伴有内脏出血和损伤。在犬猫的外科疾病中，多见四肢骨折或关节脱落，脊柱骨折由于病例少、难度大、费用高而鲜见报导，脊柱骨折对脊柱稳定性受破坏或产生神经损伤，需面临手术治疗，脊柱骨折首先要将断裂部位复位并固定，恢复脊柱的连续性和稳定性，解除骨折部位对神经根和脊髓的压迫[1]；伴有内脏损伤者，应在术后给予针对性治疗，恢复脏器机能；此外，腰部脊柱断裂还可能导致腰、荐部交感神经节前纤维受损，从而影响膀胱壁压力感受器兴奋传导最终导致动物排尿困难。综上所述，恢复脊柱连续性、修复受损脏器以及脊髓神经功能为本案例治疗的重点和难点。

1 材料

1.1 临床资料

2021年11月9日，患猫为英短金渐层，8月龄，雄性，体重3.5 kg。该猫从4楼失足跌落后，后肢无法站立，一晚上未见排尿及排便，宠主第2日将其带到本院就诊。

1.2 主要药品

术眠宁Ⅱ注射液(20200826)，农大小动物疾病研究室产品；异氟烷(20190424)，江苏恒丰强生物技术有限公司产品；生理盐水(C18020608)，江西科伦药业有限公司产品；注射用头孢噻呋钠(E1912001)，湖南科伦制药有限公司产品；三磷酸腺苷注射液(H35020101)，福建古田药业有限公司产品；注射用辅酶A(200909-2)，马鞍山丰原制药有限公司产品；地塞米松注射液(20200716)，山西省芮城科龙兽药有限公司产品；酚磺乙胺注射液(20200216)，吉林省华牧动物保健品有限公司产品；维生素C注射液(20200403)、维生素B1注射液(20200709)，华中药业股份有限公司产品；美洛昔康内服混悬液(20191109)，上海汉维生物医药科技有限公司产品；生脉注射液(20200108)，吉林省集安益盛药业股份有限公司产品；Ornipural(8C1457B)，法国威隆动物药业产品。

1.3 主要仪器

Mindray动物血细胞分析仪(BC-2800Vet)，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司产品；IDEXX动物生化分析仪(Catalyst One)，美国爱德士生物科技股份有限公司产品；医用诊断X射线管组件(E7242X)，日本佳能电子管器件株式会社产品。

2 检查

2.1 临床检查

患猫体温38.6℃，呼吸30次/min，心率167次/min。精神沉郁，触诊腰椎时表现抗拒、针刺足尖未见回缩，初步诊断为脊柱损伤。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规检查 结果见表1。由表1可知，该患猫白细胞总数升高，提示机体存在炎症；其中单核细胞数和中细粒细胞数升高，提示可能是细菌性感染所导致的炎症反应。

表1 血常规检查结果

2.2.2 血液生化指标检查 结果见表2。由表2可知，患猫血清中尿素氮、肌酐浓度升高，提示严重肾功能不全；磷升高常见于肾脏炎症或幼龄动物骨折愈合期；丙氨酸转氨酶浓度正常提示该患猫肝功能良好。

表2 生化检查结果

2.2.3 影像学检查 为进一步确定脊柱损伤阶段，使用数字化X射线摄影系统(DR)对患猫进行影像学检，结果见图1、图2。由图1可见，患猫第6腰椎锥头处骨折[2]，骨断端重叠位移；由图1、图2可见膀胱区中密度影像，显示膀胱充盈。

图1 DR检查结果(右侧位)

图2 DR检查结果(仰卧位)

3 诊断

结合临床检查及实验室检查结果，诊断患猫为第6腰椎骨折、错位，并伴有尿潴留和急性肾衰竭。

4 治疗

4.1 术前准备

患猫膀胱内尿液充盈，为避免术中尿液渗出污染手术台面及长时间尿潴留加重肾脏损伤，术前做导尿排出尿液。选用型号1.0的猫导尿管从尿道口插入，使用20 mL注射器接入导尿管，缓慢抽出尿液约70 mL。按压膀胱不再有尿液滴出后，将背部及尾部大面积剃毛，准备手术。

4.2 手术

按0.04 mg/kg注射阿托品，抑制腺体分泌；10 min后采用术眠宁0.1 mL/kg诱导麻醉；术中采用异氟烷进行呼吸麻醉。静脉滴注9 g/L生理盐水50 mL+头孢噻呋钠25 mg+三磷酸腺苷 2mL+辅酶A和0.9%生理盐水50 mL+维生素C 2 mL+酚磺乙胺 1 mL，辅助止血、消炎及营养维持。术部清洗、消毒、脱碘，患猫俯卧保定于手术台上，铺设隔离创巾。以伤椎棘突为中心，沿后正中切开皮肤及皮下组织，剥离筋膜和棘上韧带，沿伤椎棘突和椎板骨膜下剥离。清理创部凝血块，骨钳分别夹持骨折段两骨近端，对合整复至适当状态，共使用4枚椎弓根螺钉(佰陆动物骨科器械)于椎体关节突外侧与椎体横突中线相交处置入椎弓根螺钉，连接第6、7腰椎。清理创面，依次缝合棘突两侧背侧肌群、皮下组织和皮肤。

图3 椎弓根螺钉固定脊柱断端

4.3 术后护理

术后6 h给予患猫少量饮水，12 h后给予少量流质罐头，流质罐头连续饲喂2周，减轻患猫排粪负担。术后2周内笼养，避免患猫活动导致骨折固定处错位。

4.4 术后用药

术后口服美洛昔康(0.1 mg/kg)以止痛连续3 d；静脉滴注9 g/L生理盐水50 mL+头孢噻呋钠25 mg+三磷酸腺苷 2 mL+辅酶A+地塞米松2 mg以消炎，Ornipural(5 mL/kg)静脉滴注[3]以修复肾功能，二者均连用7 d。

患猫脊髓可能因脊柱骨折受损，因此术后每日穴位[4-5](百汇、尾尖、后三里、趾间)注射维生素B1和生脉注射液各1 mL以营养神经、促进脊髓传导功能恢复，术部封闭注射青霉素钠(50 mg/kg)以控制继发感染，同时按摩后肢肌肉，防止肌肉萎缩，连续14 d。

5 治疗效果

术后2周，患猫可适当站立，恢复自主排便，血液生化检查尿素氮及肌酐浓度恢复正常；术后1月复查可自主行走2 m～3 m，行走时轻度跛行。说明椎弓根固定术联合穴位注射对脊柱骨折造成的后肢瘫痪治疗效果良好；Ornipural对修复肾脏损伤造成的急性肾衰竭效果良好。

6 讨论

6.1 脊柱骨折治疗

脊柱骨折在全部骨折病例中占比约5%～6%[6]，临床上对于脊柱骨折病例常选用椎弓根固定术恢复脊柱连续性，椎弓根钉内固定术广泛应用于脊柱骨折、矫形、及颈腰椎退变性疾病的手术治疗。该法通过手术将椎弓根螺钉经椎体椎弓根置入，因为椎弓根螺钉可以从椎体后方贯穿到椎体前方，达到椎体三柱固定，故这种固定稳定性极佳，因此本案例中选用椎弓根固定术固定脊柱断端，避免患猫术后因活动而导致固定端错位。

此外，脊柱是中枢神经系统中脊髓的所在位置，因此脊柱骨折常伴有不同程度的脊髓损伤，严重者可导致躯体瘫痪；同时脊髓还是交感神经的发出部位[7]，脊髓损伤可能导致各节段交感神经节前纤维受损，神经反射消失，进而出现排便困难。与四肢长骨骨折相比，脊柱骨折的治疗难度在于恢复脊柱连续性和稳定性的同时修复脊髓传导功能。

本案例中，术前检查针刺患猫足部未见回缩反应，说明脊髓传导功能可能受到损伤，术中尽可能分离锥体周围肌肉组织及筋膜，以便于骨折断端复位，复位时避免大幅度动作，防止对脊髓及神经根造成二次损伤。

脊髓损伤分为急性期和亚急性期两个阶段，急性期脊髓受到物理张力作用，受损部位出现细胞崩解、坏死，同时出现血管破裂和组织水肿[8]；亚急性期大量巨噬细胞、T细胞、小胶质细胞及中性粒细胞浸润，导致血-脊髓屏障受损，造成组织二次损伤，成为脊髓损伤修复的主要障碍之一[9]。经历急性期和亚急性期损伤后，脊髓逐渐进入自我修复过程，但这样的自我修复是有限的，神经功能的恢复仍需外界干预。目前人医对于脊髓损伤修复主要有两大策略——神经再生和神经保护[10]，其中神经再生指通过细胞移植帮助和促进神经元再生，使受损的神经重新连接起来[11]；神经保护则是通过药物治疗预防继发性损害的发生，限制脊髓进一步损伤。对兽医而言，细胞移植难以实现，而恢复脊柱连续性，控制继发感染是可实现的策略。

因此本案例在恢复脊柱连续性的基础上，术部封闭注射青霉素控制术部继发感染，并结合中兽医疗法，通过穴位注射活血化瘀药物以达到疏通经脉、活血化瘀、促进脊髓机能恢复的目的。

以中兽医角度看待脊髓损伤，是由外力作用导致督脉损伤影响机体阳性疏布[12]，因此使用刺激穴位，唤醒脊髓神经元，恢复神经元的兴奋和传导功能，促进脊髓受损部位再生，同时改善损伤部位血液循环，减轻水肿及血肿对患部的压迫，能够有效提高治疗效果[13]。而在宠物临床中，足三里、阳陵泉、三阴交等四肢穴位广泛应用于犬猫关节疼痛、瘫痪、椎间盘突出等疾病的治疗。

注射药物的选择上，生脉注射液的主要成分为五味子、麦冬及红参，有活血化淤、强心益气之功效[14]，与脊髓损伤中医治疗原则相符；维生素B注射液则是临床上促进神经恢复的常用药物之一，因此选择这两种药物以营养神经、促进脊髓机能恢复。

6.2 急性肾衰治疗

急性肾衰是以肾小球滤过率迅速下降和血肌酐及尿素氮迅速上升为特点的临床综合征。动物受到强烈的外力冲击时，肾实质损伤从而导致肾小球滤过率下降，该患猫又因脊柱骨折而排尿困难进一步加重肾脏损伤程度从而发生急性肾衰竭。

肾功能的恢复需要再生的小管上皮细胞替代坏死小管上皮细胞，有研究发现NO参与了肾血流的调节，可提高肾小球滤过系数[15]。Ornipural的主要成分为精氨酸和鸟氨酸，研究表明[16]精氨酸可在体内合成NO和瓜氨酸，鸟氨酸可生成精眯和精氨，这两类物质可稳定细胞结构以及调节细胞生长[17]，且有实验证明急性肾衰犬使用Ornipural后排尿量明显改善[3]。本案例中，患猫连续使用抗生素+Ornipural 1周后，尿素氮、肌酐恢复至正常水平。术后1月复查，患猫每日尿量及尿液颜色均无异常，生化检查尿素氮、肌酐均在参考值范围内，表明急性肾衰竭在解除病因并及时治疗后，肾脏功能可完全恢复。