外固定支架联合髓内针固定术治疗犬股骨骨折

张宛玉，赵 彬，劳小香，李恭贺，吴文德，郑喜邦*

(1.广西大学动物科学技术学院，广西南宁 530004；2.南宁康煦宠物医院，广西南宁 530007；3.广西职业技术学院，广西南宁 530226)

据调查，在小动物外科疾病中，骨科疾病约占70%，而骨折最为常见，其中股骨骨折约占30%。造成骨折的原因有很多，90%以上的骨折都是外力引起的，车祸、跌倒、重物轧压等都可能引起骨折[1]。手术固定可在短时间内减少疼痛并重建运动功能。临床上常见的骨折固定方法有接骨板、髓内针和外固定支架[2]。

笔者接诊了1例犬股骨骨折病例，先行接骨板固定经历失败，继而用外固定支架联合髓内针固定术治疗后取得成功，现将病例报道如下。

1 病例介绍

患犬为贵宾犬，雄性，2岁，体重4.1 kg，无过往病史。主诉犬于早上从餐桌上跌落后精神萎靡，不愿走动。临床检查发现右后肢肿胀，疼痛反应剧烈，心率、体温正常。X-射线检查结果为右后肢股骨干骨折。实施接骨板手术，术后X-射线检查显示骨折复位良好(图1A，B)。术后第10天发现接骨板从皮肤切口处穿出，切口处红肿并伴有少量脓性渗出物，疼痛反应剧烈。X-射线检查发现，有3个骨螺钉脱出，骨板偏离，骨折断端移位(图1C)，血常规检查(表1)显示白细胞总数、淋巴细胞、中性粒细胞和血小板增多；血清生化指标检测显示(表2)碱性磷酸酶和肌酸激酶上升。考虑开放性骨折并伴有感染，以及骨干上已有钉孔可能破坏骨结构强度这一不利因素，笔者使用外固定支架联合髓内针进行二次固定，并辅助骨髓腔内注射富含血小板血浆(platelet riched plasma，PRP)，促进骨折愈合。

表1 血常规检查

A.侧位片；B.前后位片；C.接骨板固定手术失败(侧位片)。A.Lateral film; B.Anteroposterior film; C.Failure of bone plate fixation(Lateral film).

表2 血清生化指标

2 手术治疗

2.1 麻醉与保定

患犬禁食12 h，装置留置针建立输液通路。术前皮下注射阿托品0.08 mL/kg，酚磺乙胺0.1 mL/kg，枸橼酸马罗匹坦0.2 mg/kg，美洛昔康0.2 mg/kg。静脉推注5 mg/kg丙泊酚，进行气管插管后连接呼吸麻醉机，实施30 mL/L异氟烷吸入麻醉，潮气量为15 mL/kg，并进行心电监护和血氧饱和度监测。患犬行左侧卧位保定。

2.2 外固定支架联合髓内针固定手术

依照Keene等[3]的方法制备PRP。麻醉保定后，用纱布覆盖伤口，小心剃毛后先用30 mL/L的双氧水冲洗伤口周围皮肤，再用生理盐水冲洗，揭去纱布后，用生理盐水冲洗伤口及创缘，擦干后，碘伏消毒，铺盖创巾，拆除患肢原切口处的缝线，切开皮肤，分离肌肉，暴露骨折端与骨板(图2A)，取出骨螺钉与接骨板(图2B)。用4 g/L替硝唑注射液冲洗整个创腔，清除坏死组织，显露新鲜创面，清理骨折断端与钉孔处的坏死髓质，用骨锉除去骨折端表层的骨痂组织，之后用温生理盐水冲洗整个创腔，再用稀释后的头孢噻呋钠溶液洗涤整个创腔。

复位后采用逆向插入法将直径为2 mm的髓内针植入骨髓腔，将近端的髓内针在距离皮肤1 cm处折弯，并与股骨长轴平行。在骨折远端用2 mm末端带螺纹固定针从股骨外侧髁穿入，内侧穿出，于股骨近端外侧置入另一根固定针，用连接杆和固定夹将两根固定针和髓内针连接起来；分别在两骨端预定位置置入另外3根固定针，用固定夹与连接杆组成完整的支架系统，并将整个系统的固定夹拧紧(固定夹与皮肤间隔约1.5 cm)。将制备好的PRP注入髓腔和钉孔，用3-0可吸收缝线结节缝合股外侧肌与股二头肌。取长度合适的一次性输液管用作引流管，在其中间剪数个大小合适的孔，在距离切口下角约1.5 cm的皮肤上做一个小切口，将引流管一端从切口内引至皮肤外，并用荷包缝合法固定于皮肤上，引流管另一端则埋于阔筋膜下。切口缝合涂药后，再用无菌纱布覆盖，之后用无菌脱脂棉作为衬垫材料包扎患肢，最外层用自黏绷带包扎(图2C)。至此，手术部分结束。X-射线检查显示骨折处对位良好(图3A，B)。

A.暴露的接骨板；B.移除内植物后的股骨；C.外固定支架。A.Exposed bone plate; B.The femur after removal of the implant; C.External fixation stent.

A.侧位片；B.前后位片。A.Lateral film; B.Anteroposterior film.

2.3 术后护理与治疗

患犬术后佩戴伊丽莎白项圈，以防止其舔咬伤口。肌肉注射长效消炎药康卫宁1次(8 mg/kg)，口服止痛药西米考昔片(2 mg/kg，1日1次，连用7 d)，待渗出液减少，拔除引流管。每日饲喂富含维生素C、维生素D的高蛋白质日粮。术后第3天，更换敷料，并在伤口处涂抹复合溶菌酶抗菌凝胶。术后第10天患犬各项生理指标趋于正常，精神状态良好，食欲增加，手术切口愈合，建议出院，回家静养并定期到医院复查。1月内限制动物活动。将动物禁闭在室内，避免跳跃、奔跑、上下楼梯和嬉戏打闹。用洗必泰溶液(2 mg/mL)每天涂抹固定针及周围皮肤。

3 讨论

笔者对接骨板固定失败的这一患犬，采用外固定支架联合髓内针实施了固定手术，1个月后电话回访患肢已能着地行走，3个月时拆除外固定支架，患犬行走自如，手术取得圆满成功。遗憾的是，因主人担心费用问题，未进行X-射线拍片动态监测骨折愈合过程。

骨折固定方法有很多，因埋植物种类不同，对骨折愈合的影响也不同[2]。临床上常见的骨折固定方法有接骨板、髓内针和外固定支架。接骨板固定适用于任何形式的长骨骨折，尤其适用于粉碎性骨折，其优点在于能够抵抗弯曲力、旋转力和压缩力等，固定牢靠。其缺点是切开复位对软组织易造成损伤，剥离骨膜也会破坏骨折端的血液供应，还可能出现螺钉松动、骨板位移、骨板断裂和愈合不良的状况[4]。就本病例而言，患犬经历了接骨板固定手术，但因螺钉松动和骨板移位导致了手术失败。考虑到骨髓腔占位、骨膜受损程度、骨强度和血液循环等因素，笔者采用外固定支架施行二次手术。外固定支架具有微创、操作简单、失血量少、费用低等优点，可用于伴有严重软组织损伤的开放性骨折，是小动物临床上较常见的骨折外固定方法[5]。然而，单一外固定支架本身在力学上存在一定的局限性，例如术后易发生骨折移位、复位不良等；单一的髓内针抗旋转力和抗轴向压力差。如果将两者合并应用，即在使用外固定支架的基础上，将髓内针植入髓腔，再通过固定夹将髓内针和连接杆连接起来，可最大限度的发挥两者的优势[6]。与接骨板固定相比，外固定支架联合髓内针治疗具有手术时间短，术中出血量少，愈合快，并发症低等优点[7-8]。在医学临床上，外固定支架联合髓内针在治疗掌骨[9-10]，指骨[11]，关节[12-14]，桡骨[15-19]骨折方面都取得了良好效果。在小动物临床上，唐蕾寅等[20]应用髓内针结合外固定支架治疗犬股骨骨折，取得了良好效果。外固定支架在骨痂形成初期可通过调节固定夹的松紧，增加骨断端应力负重，减少应力遮挡，加快骨痂生长[21]。因为外固定支架对于开放性骨折患者是一种较好的固定方式[22]，结合使用髓内针实现稳定的支持功能，适用于有厚层肌肉覆盖的股骨骨折。因此，笔者对经历接骨板固定术失败的这一患犬最终采用了外固定支架联合髓内针固定技术。

清创术和预防性应用抗生素是开放性骨折治疗中尤为重要的环节[23]。彻底的清创手术是保证手术成功的关键因素之一。笔者在术前对患犬使用了头孢噻呋钠与恩诺沙星，以确保在手术过程中有较高的血药浓度，手术过程中也进行了彻底的清创，并用稀释后的头孢噻呋钠溶液洗涤创腔，术后使用长效康卫宁，降低了感染风险。

外固定支架的固定针穿透软组织，破坏了正常的机体防御屏障，提供了细菌进入体内的通道，犬出现固定针感染的比率为25%～31%，治愈率为92.3%[20]。固定针松动会加重针道局部感染，手术中一定要按照先复位再穿针的顺序进行，如果颠倒顺序，则会增加钉-骨界面的应力，增大感染和固定针松动概率，严重的甚至会导致手术失败。此外，在伤口愈合过程中，如果固定针对局部皮肤造成压迫，应及时做小切口进行减压，以防止摩擦和压迫造成的炎症和感染。术后保持针道及周围皮肤的清洁也十分重要，患犬出院后，笔者嘱咐患犬主人每天用洗必泰对针道及周围皮肤进行消毒处理，杜绝了针道感染。这是因为洗必泰具有广谱抑菌、杀菌作用，对革兰氏阴性和阳性菌均有作用。刘少阳等[24]、Cam等[25]、张敏等[26]应用洗必泰消毒固定针及周围皮肤也取得了良好效果。

笔者在本病例第二次固定手术时使用了PRP以促进骨折愈合。PRP释放的生物活性因子可以参与新血管形成、组织重塑和炎症调节的过程。目前PRP已成功用于脊柱、软骨、肌腱和韧带的损伤中[27]。但是，PRP对骨折治疗的效果仍然存在争议，超过一半的临床研究报告PRP缩短了骨愈合时间，但发现PRP不能提高骨折愈合率[28]。有研究表明，PRP对成骨细胞样细胞有积极作用，但对闭合髓内钉治疗的股骨干骨折影响不大[29]。这可能与股骨骨折愈合的复杂性、PRP制备方法和血小板浓度有关。

综上所述，外固定支架联合髓内针固定治疗犬股骨开放性骨折取得了良好效果，为犬股骨骨折治疗提供了参考。