犬慢性肾病急性损伤期使用连续性肾脏替代治疗的报告

王 璐，刘小萍

(中国农业大学动物医院，北京海淀 10089)

慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)是犬、猫最常见的肾脏疾病，但是处于持续稳定的CKD可能会出现肾功能的急剧下降，即慢性肾病的急性损伤(acute on chronic kidney disease,ACKD)，其发病机制、临床表现及实验室检查异常均与急性肾损伤类似。2020年8月我院收治1例患犬，基于其慢性呕吐、体重减轻等病史及突发的剧烈胃肠道症状，同时伴有肾脏功能的显著下降诊断为慢性肾病的急性损伤。经过药物治疗4 d后，患犬的症状及指标未见明显改善，选择连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)，上机治疗后肾指标得到改善。现将该病例总结报告如下，以期为诊治同类病例时提供参考。

1 病史与体格检查

贵宾犬，6岁，雌性未绝育，体重9.8 kg，未免疫，定时驱虫。平时间歇性呕吐，最近1个月出现食欲不振、体重减轻。1周前开始腹泻、频繁呕吐，口气重。呼吸频率60次/min，心率120次/min，脱水约6%～8%，黏膜颜色粉白，腹部触诊有疼痛表现。无其他既往病史。

2 主要试剂与仪器

2.1 主要试剂

钩端螺旋体IgG抗体快速检测板(SNAP®Lepto)，上海爱德士缅因生物制品贸易产品；钩端螺旋体IgM抗体快速检测板(WITNESS®Lepto)，美国硕腾动物保健公司产品；血液滤过置换基础液，成都青山利康药业有限公司产品。

2.2 主要仪器

急性血液透析和体外治疗机(multiFiltrate)，德国费森尤斯医药用品有限公司产品；血液透析导管(6.5Fr)，广东百合医疗科技股份有限公司产品；兽用凝血检测仪(QV-1)，深圳微点生物科技股份有限公司产品；动物血凝分析仪(Coag Dx)，上海爱德士缅因生物制品贸易产品；全自动模块式动物血液体液分析仪(XN-1000)，日本希森美康公司产品；自动生化分析仪(Cobas6000)，瑞士罗氏公司产品。

3 实验室检查

3.1 血常规检查

就诊第2天纠正脱水后的血常规检查结果见表1。红细胞数量、红细胞比容、血红蛋白浓度均降低且网织红细胞绝对值<80×103/μL，提示骨髓造血功能衰退。

表1 血常规检查结果

3.2 生化检查

生化检查异常指标见表2。可见肌酐、尿素氮、血磷升高提示肾损伤；脂肪酶[1,2-O-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6'-methylresorufin)ester,DGGR底物连续监测法测定]活性显著升高，外院检测犬胰腺特异性脂肪酶免疫反应活性(cPL)异常，提示急性胰腺炎。

表2 血清生化指标

3.3 血清学诊断

血清采用SNAP®Lepto和WITNESS®Lepto试剂盒进行钩端螺旋体的IgG和IgM检测，结果均为阴性，排除钩端螺旋体感染。

3.4 尿液分析

尿比重为1.008，提示等渗尿。尿液其他理化性质和沉渣未见明显异常。

3.5 凝血试验

凝血酶原时间(PT)为7.3 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)为36.4 s，均在正常范围内。

4 影像学检查

泌尿系统超声可见双肾轮廓不平滑，皮质回声增强，皮质内散在多个小囊肿，提示慢性肾病(图1、2)。

图1 左肾超声影像

图2 右肾超声影像

5 诊断

根据病史、实验室检查、尿检及影像学检查结果可诊断该犬患有慢性肾病，结合伴发的急性胰腺炎，以及急性发作的临床症状、严重升高的氮质血症，诊断为急性胰腺炎激发的慢性肾病急性损伤。

6 治疗与转归

治疗初期进行积极的输液和药物治疗，给予患犬布托非诺止疼、胃肠道用药，同时配合使用奥曲肽、抗生素治疗4 d。在此期间，患犬纠正脱水后持续少尿(尿量少于2 mL/kg/h)，并出现体重升高、四肢水肿、呼吸浅快等水合过度表现，给予速尿后尿量改善不明显。复查肌酐、尿素氮、磷等肾功能指标，以及使用DGGR底物测定胰脂肪酶活性均无明显下降；复查血常规提示贫血进一步加重，患犬输注全血200 mL。

治疗第5天主人同意对患犬进行连续性肾脏替代治疗。该犬镇静后于右侧颈静脉留置6.5Fr血液透析导管，选择连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)模式，肝素抗凝，初始治疗参数为：血流速度30 mL/min，置换液流速360 mL/h，追加肝素3.2 mL/h。上机治疗期间患犬呼吸浅快，肺音正常，给予面罩吸氧，血氧饱和度可维持正常。治疗2 h后，活化部分凝血活酶时间持续缩短，至治疗6 h体外循环中出现血凝块，堵塞管路，患犬提前下机停止治疗。上机治疗期间，血气提示轻度代谢性酸中毒，持续静脉滴注碳酸氢钠后有所改善。下机后的所有肾指标均较上机前下降显著(表3)，尿量上升至3.16 mL/kg/h；脂肪酶变化不明显，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均在正常范围内。治疗第7天犬精神状态恶化，出现全身性抽搐后意识淡漠，检查血氨正常，肌酐回升至75 mg/L，轻度低离子钙1.03 mmol/L(参考范围1.16 mmol/L～1.4 mmol/L)，主人最后选择对患犬实施安乐死。

7 讨论

慢性肾病(CKD)通常指的是病程大于3个月，肾脏功能或结构发生不可逆性病变的疾病，其病程会不断发展，但发展进程可能是渐进性地缓慢进行，也可能是不同程度的急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)发作后造成的结果。处于稳定期的CKD病患可能会由于某些原因，如急性胰腺炎、肾后性梗阻、中毒、中暑，出现肾功能急剧下降即为ACKD，其发病机制、临床表现及实验室检查结果均与AKI类似[1]。本病例中ACKD 的诊断标准参考《Acute on chronic kidney disease in dogs:Etiology,clinical and clinicopathologic findings,prognostic markers,and survival》。该患犬肾脏超声影像提示CKD；1周内出现剧烈的胃肠道症状和严重的氮质血症说明该病例处于急性肾损伤状态，因此诊断为ACKD。患犬同时伴发胰腺炎可以推断为ACKD的诱因。在人医上，急性胰腺炎和AKI是很常见的共病。同样地在兽医临床，急性胰腺炎由于低血容量、细胞因子介导的缺血、炎症和氧化应激等原因也会诱发急性肾损伤，并且会增加患犬的死亡风险[2]。

表3 上机治疗前后血清生化指标

当药物治疗无法改善患病动物的尿量或者氮质血症时，需要进行肾脏替代治疗[3]。在人医，急性胰腺炎和AKI的病人进行连续性肾脏替代治疗可以有效地降低机体的炎症水平，改善生化指标，具有较高的临床价值[4]。CRRT可以连续缓慢地清除体内过多的水分、毒素、炎症介质等，血流动力学稳定。治疗过程中常见的并发症包括透析失衡综合征、凝血不良、血栓、低血压等。本病例中患犬在就诊初期即传统药物治疗4 d后，治疗反应不佳，与主人沟通后最终选择CRRT的血液滤过模式进行治疗。血液滤过主要清除血液中的中大分子物质，同时也能清除部分小分子物质。因此选择该模式进行治疗既可以清除急性肾损伤导致体内积聚的大量肌酐、尿素氮、磷等小分子毒素，也可以清除急性胰腺炎产生的细胞因子、白细胞介素等中分子物质，有效缓解肾脏的持续性损伤以及全身的炎症反应。本病例经过血液滤过治疗后，尿素氮、肌酐、磷等均较CRRT上机治疗前下降20%～27%降幅显著，且尿量也在经过治疗后也有所上升，说明肾功能得到改善。

本病例中患犬在就诊第7天(即CRRT上机治疗后第2天)出现抽搐、呼吸费力等表现，主人最终选择对患犬实施安乐死。分析该病例转归不良的原因共以下3点：(1)血液滤过治疗时间不充分，本病例由于凝血时间控制不佳，滤器内出现血凝块造成管路堵塞提前结束上机治疗。自CRRT上机治疗后的2 h开始，该患犬的APTT持续维持在健康动物的参考范围内，而临床上通常建议CRRT的患犬使用肝素抗凝后，APTT应维持在正常范围的1.6倍～2倍之间[5]。该患犬的基础疾病胰腺炎易导致出现高凝状态，再加上实际上机治疗中肝素剂量不够使得APTT控制不理想，最终管路内血凝块增多堵塞管路，动物没有得到充分治疗。目前兽医临床中尚无血液滤过治疗时长的建议，实际应用时需结合动物精神状态、临床症状、以及上机期间复查的实验室检查指标适时调整。(2)没有选择最优的血液净化方式。血液滤过模式虽然可以清除血液中过多的炎性因子，但它的清除作用不具有选择性，既可以清除促炎因子也可以清除抗炎因子。消除过多的抗炎因子可能会导致一定程度的免疫抑制最终导致炎症控制不佳。此外，虽然血滤能清除中大分子，但是对于内毒素、脂溶性物质等分子量更大的物质清除效果不佳，因此联合使用血液灌流与血液滤过的方式可能会达到更好的治疗效果，在人医临床已开展该项杂合方法的应用[6-7]。本病例中患犬在上机治疗后胰腺炎相关指标及腹痛等症状并未得到改善，受限于已有的医疗措施，并未能联合使用血液灌流模式，最终导致胰腺炎的治疗反应不佳，进而加速了肾损伤的病程。(3)上机时机延误导致疾病转归不佳。药物治疗无法改善患病动物的尿量或者氮质血症时，就需要进行肾脏替代治疗，但是本病例中患犬在纠正水合并使用利尿剂后维持了4 d的少尿状态，且在此治疗期间肾指标降幅微弱，说明该患犬对药物治疗整体反应不佳，应当在纠正脱水后氮质血症未见明显改善时立即进行CRRT。因此，本病例虽然选择了治疗效果更佳、血液动力学更稳定的CRRT，但是由于错过了最佳的治疗时机，肾脏已经出现较为严重的不可逆损伤导致预后不良。

综上所述，ACKD的发病机制、临床表现、实验室异常均类似于AKI，而急性胰腺炎是AKI的常见诱因且会增加患犬死亡率。在尝试药物治疗后，尿量及氮质血症未改善的情况下，应尽早选择CRRT以期改善治疗效果。在CRRT期间选择合适的抗凝剂量，维持良好的凝血指标，保证体外循环的通畅，条件允许的情况下选择更有针对性的治疗模式，可以改善由于胰腺炎激发的ACKD的治疗效果。