经阴道超声评价深部浸润型子宫内膜异位症：与腹腔镜检查对比

金 鑫，罗 文，杨 红，王西林，张 潍，赵淑华，骆玉姣，徐 盈，李 瑞

(空军军医大学西京医院： 1妇产科，2超声科，陕西 西安710032)

子宫内膜异位症是育龄期妇女常见病,患者多以月经不调、性交痛、痛经、肠功能紊乱等症状为主，对患者身心健康、生活质量影响较大[1-3]。深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis，DIE)是较为特殊的一种类型，病灶浸润深度≥5 mm，多位于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或结肠壁、输尿管、膀胱等[4]。目前DIE诊断主要依靠临床症状、妇科查体、超声检查及腹腔镜检查[5]。腹腔镜检查是诊断DIE的金标准[6]，可直观探查盆腔情况，准确掌握病变部位、程度及性质等，从而进一步行腹腔镜手术治疗，但具有有创、需全麻、费用高、增加患者心理负担等缺点，所以临床应用受到一定限制[7-9]。经阴道超声检查(transvaginal ultrasonography，TVS) 经济、便捷、无创，其检测DIE已初步用于临床并为DIE诊断提供相关信息[10-11]。为进一步明确TVS在DIE诊断中的价值，本文对103例DIE患者的超声图像进行回顾性研究，并与腹腔镜结果对比分析。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性纳入2017年1月至2020年6月来我院行TVS且最终腹腔镜确诊的DIE患者103例，年龄17～59(平均 38.8±7.6)岁，其中不同程度痛经98例(95.15%)、深部性交疼痛68例(66.02%)、肠功能紊乱74例(71.84%)、尿路刺激症14例(13.59%)。

1.2 方法

1.2.1 TVS 仪器选用美国GE Volusion E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头型号RIC5-9-D，频率5.0～9.0 MHz。TVS结果分别由3名具有10年以上子宫内膜异位症诊断经验的超声医师完成。回顾分析超声图像，评估结节的位置、二维灰阶超声表现及血流分布特点(表1)。TVS检测DIE的部位分为：①前盆腔：膀胱、子宫膀胱区、输尿管; ②后盆腔：子宫骶韧带，直肠阴道区及直肠子宫陷窝等[12]。

1.2.2 腹腔镜检查 患者取平卧位，全麻，脐下取1 cm切口，建立CO2气腹，置入腹腔镜观察病灶分布，术中依据患者具体情况，对其进行异位囊肿剥除、分离盆腔黏连、电凝灼烧盆腔内异位病灶、去除深部异位病灶，最大限度清除肉眼可见异位病灶，最大程度恢复正常盆腔解剖学结构。手术结束后，使用生理盐水对患者的腹腔及盆腔进行冲洗，将切除病灶送往病理检查,标本均用100 mL/L中性甲醛固定，石蜡包埋，行常规HE染色，切片厚度约3 μm。

2 结果

2.1 TVS与腹腔镜检查结果对比

103例患者的211个病灶，经腹腔镜确诊为DIE，其中191个(191/211，90.52%)DIE病灶位于后盆腔，20个(20/211，9.48%)DIE病灶位于前盆腔。TVS准确检出156个病灶，测量最大直径平均值为(2.48±1.43)cm，其中142个DIE病灶位于后盆腔(图1)，14个DIE病灶位于前盆腔(图2)，漏诊55个病灶，其中49个病灶位于后盆腔，6个病灶位于前盆腔。

以腹腔镜检查结果为判断标准，TVS检出前盆腔 DIE患者的符合率为75.00%(3/4)；检出后盆腔DIE患者的符合率为95.60%(87/91)；检出前后盆腔共有DIE患者的符合率为 75.00%(6/8)。采用Kappa检验一致性(Kappa值=0.711，P>0.05)，103例患者TVS与腹腔镜检查结果一致性较好，差异无统计学意义(表2)。

表2 TVS与腹腔镜结果比较 (n=103)

2.2 TVS检出不同部位DIE病灶

与腹腔镜检查结果比较，TVS检出直肠子宫陷窝DIE的灵敏度最高(80.85%)，膀胱DIE的灵敏度最低(60.00%)；TVS检出膀胱DIE的特异度最高(97.96%)，左宫骶韧带DIE的特异度最低(92.59%)；TVS检出膀胱和右输尿管DIE的准确率最高(均为96.12%)，阴道直肠隔DIE的准确率最低(82.52%)。TVS检出直肠子宫陷窝DIE灵敏度高于膀胱DIE(P<0.05)，TVS检出膀胱DIE特异度高于左宫骶韧带DIE(P<0.05)，TVS检出膀胱和右侧输尿管DIE准确率均高于阴道直肠隔DIE(P<0.05，表3)。

表3 不同部位DIE病灶TVS与腹腔镜结果比较

3 讨论

DIE临床表现多样，存在浸润、转移、复发等多种特征，其诊断需要综合考虑患者的病史、临床症状，并结合妇科及影像学检查。本研究发现103例患者经TVS结果与腹腔镜检查结果一致性较好(Kappa值=0.711)，TVS具有较高的诊断符合率。

与腹腔镜检查结果相对比, TVS检出直肠子宫陷窝DIE灵敏度最高，与文献[13]报道一致，因为直肠子宫陷窝DIE通常范围较大(直径一般在3 cm左右)，且其显著特征为直肠子宫陷窝黏连封闭，因此较容易发现。TVS可显示病灶位置、形状、以及动态观察其随月经周期变化，在临床应用过程中明显优于腹腔镜检查。膀胱DIE是泌尿系DIE中最常见的[14]。检查时一般需要适当充盈膀胱，在尿液透声窗衬托下可提高检出率，本研究中TVS检出的3例均在患者适当充盈膀胱情况下发现。TVS直接检出输尿管DIE较为困难，通常伴输尿管扩张可增加检出率，本研究中被TVS检出的11例均伴有输尿管扩张，在输尿管DIE诊断中腹腔镜检查更有优势。TVS检出阴道、阴道直肠隔、直肠DIE的灵敏度较低(均为66.66%)，可能是由于三者位置毗邻，受肠道气体影响，显示不佳[15]，这类患者在妇科检查过程中常发现后穹隆有紫蓝色结节，或者有明显的触痛结节，因此在超声检查过程中结合临床症状是十分必要的[13]。TVS作为DIE检查常用临床手段，能为DIE术前评估提供有价值的信息[16]。但对于一些临床症状不明显、病灶范围较小以及一些轻微黏连者，腹腔镜检查明显优于TVS。DIE超声表现虽具有一定的特征性，但还应注意与浆膜下子宫肌瘤、盆腔恶性肿瘤及其转移灶等相鉴别。浆膜下子宫肌瘤边界清晰，偏实性低回声，彩色多普勒超声多数可在低回声团周边探及血流信号。盆腔恶性肿瘤多为实性或囊实性肿块，边界不清晰，彩色多普勒超声显示较丰富血流信号[17]。DIE病灶形态多呈不规则斑片状，彩色多普勒显示少许或无明显血流信号，转移灶形态较规则，彩色多普勒超声显示较丰富血流信号，常伴腹腔积液，结合其他辅助检查可发现相关原发肿瘤，有助于确诊。

综上所述，TVS与腹腔镜检查评价DIE具有较好的一致性，超声图像能够评价DIE特征及分布范围，为临床诊断提供重要信息。