个案培训法在提高护士中医辨证施护能力中的效果研究*

李兵娇，郭 姣，蒋 维，张 丹

（湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南 株洲 412000）

辨证施护是从整体观出发，通过望、闻、问、切四诊收集患者有关疾病发生、发展的资料，辨明病因、病机和病位，判断为何种性质的证，从而制定相应的护理计划与护理措施的过程[1]。辨证施护能力是中医护理人员的核心能力之一，对中医临床护理技能开展影响重大。所有中医护理操作都是以辨证施护为中心，因此，提升中医护理人员辨证施护能力是提高其整体专业水平和临床素质的关键[2-4]。《全国护理事业发展规划（2016-2020）》强调要积极开展辨证施护和中医特色专科护理，创新中医护理模式，提升中医护理水平[5]。然而，目前中医医疗机构2/3以上护士毕业于西医院校，中医教育欠缺[6-7]，中医相关理论和技能薄弱，严重影响临床护士辨证施护能力。个案训练法是一种模拟临床场景下，使用模型、标准化病人甚至患者来测试医学生的临床能力的考核方法，同时也是一种知识、技能和态度并重的综合能力评估的方法。我院2018年9月至2019年12月采用个案培训法对低年资护士的辨证施护能力进行培训，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 培训对象 2018年9月至2019年12月期间，选取我院86名入职5年内未系统接受中医理论与技能培训的低年资护士为研究对象，以随机数字表法分成两组，每组43人。对照组女36人，男7人，年龄19～27岁，平均22.4岁；试验组女37人，男6人，年龄19～26岁，平均22.2岁。科室涵盖内科、外科、急诊科、重症监护室、手术室。两组研究对象性别、年龄、学历、科室等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。培训期间，有3名护士因怀孕休假（对照组2人，试验组1人），其他83人（对照组41人，试验组42人）均全程参加了培训。

1.2 培训方法

1.2.1 培训内容 两组培训目标和培训内容一致。根据《中医医院中医护理工作指南（试行）》[8]文件要求，培训目标为：掌握中医基础理论、基本技能；熟悉并正确应用“中医护理常规和技术操作规程”。培训内容为：国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医基础理论、基本技能；中医护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能。

1.2.2 培训时间 整个培训阶段跨度16个月，两组学员培训课时一致，均要达到100课时的要求。国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等公共科目岗前安排一天集中培训。其他培训内容，考虑到护士值班的特殊性，同样的内容安排两次授课，学员可根据值班情况选择上课时间。操作培训分小组进行，同一个项目，每个小组安排两次学习训练机会。

1.2.3 培训实施 两组授课老师师资相似，均为临床中医护理经验丰富的护士长或带教老师。

对照组采取传统授课模式，即理论知识根据培训教材制作PPT课件集中培训，操作技能在护理技能培训室培训，按照“老师示教——学员练习——逐个考核”的形式开展。

试验组采取个案培训法的模式进行培训。（1）培训场地：理论授课地点选择多媒体教室，操作培训选择实际病房。（2）案例选择：由护理部统筹，科室护士长从责任护士实际管理的患者中进行个案总结，设计典型又复杂的案例，包括患者一般资料、现病史、既往史、各项检查阳性结果、体格检查阳性体征、诊断、治疗过程、护理过程（入院评估）、病情变化与结局，每个科室提供2～3个，共收集到案例83个。由护理部分管教学的副主任组织教学培训小组成员对案例进行筛选，根据案例的代表性、复杂性、是否是中医优势病种、是否是疑难危重案例等进行分类，偏向选择更具有中医特色、更能体现护理价值，以及更能吸取经验教训的案例，最终选择了45个作为培训的分析案例，并制作成课件。（3）师资培训：基本上由提供案例的科室护士长或总带教给学员进行授课。护理部组织对授课老师进行培训，并审核授课所用的课件。重点对授课老师进行个案培训法的相关知识培训，使其充分理解并能灵活运用个案培训法，以便能更好的辅导学员。（4）具体实施：授课老师结合案例讲解中医基础理论、中医护理常规和急、危、重、疑难病基本知识等内容；对于操作技能方面的培训，地点选择相应的病房，结合案例，应用仿真模拟示教人或标准化病人进行配合。

1.3 评价方法

1.3.1 自制的中医理论考核试卷 根据培训目标自制中医理论考核试卷，在培训开始前和所有培训结束后，对两组学员进行测试。试卷内容涵盖国家卫生、中医药工作基本方针、政策，法律法规，中医基础理论，中医护理常规、急、危、重、疑难病基本知识和中医护理基本技能。试卷满分为100分，60分及格。

1.3.2 客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）OSCE是一种以技能操作为基础的教学测验，通过将教学内容及目的模拟临床场景[9]。OSCE并不是某一种具体的考核方法，只是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架。在这个框架当中每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法[10]。本研究中，所有培训结束后，利用简化OSCE模式对两组学员进行考核。以一个住院患者为主线，考核从入院到出院的整个护理过程，包括护理评估、病情分析、医嘱处理及病情变化时的应急抢救，出院指导等。主要评价护士的沟通能力、护理技能操作能力、病情分析能力、发现问题能力（找错）及应急处理能力，应用仿真模拟示教人和标准化病人进行配合。设站点6个，每站标准分100分，总分600分，最后再将考核得分折合成百分制，80分及格。

1.3.3 中医护理查房 整个培训阶段，每个学员都要在本科室开展一次中医护理查房，查房病例及查房时间提前向护理部报备，经护理部审核批准，由教学培训小组成员担任评委老师，对学员的中医护理查房表现进行评分，满分100分。

1.3.4 中医护理效果评价 所有培训结束后，采用国家中医药管理局颁布的中医优势病种护理方案中的《中医护理效果评价表》，从主要症状、主要辨证施护方法、中医护理技术及护理效果4个方面对学员的中医辨证施护能力进行综合评价。

1.3.5 学员对培训的满意度评价 所有培训结束后，通过问卷星，收集试验组学员对个案培训法的态度，从学习兴趣、学习积极性、学习效果、临床操作技能、理论指导实践的能力等5个方面进行评价，选项分为满意、较满意、一般、不满意。满意度=“满意”人数+“较满意”人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法 双人录入数据，查对无误后用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料用频数和构成比来描述，服从正态分布的计量资料用“均数±标准差”（）描述，组间比较用两样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 培训前后两组护士中医理论及各项考核成绩比较 培训前，两组护士中医理论考核分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。培训后，试验组各项考核得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组护士培训前后各项考核成绩比较（，分）

表1 两组护士培训前后各项考核成绩比较（，分）

2.2 学员对培训的满意度评价 培训结束后，试验组42名学员对基于个案培训法的培训模式进行了满意度评价。95.24%（40/42）的学员认为该培训模式可以很好地激发学习兴趣，提高积极性；90.48%（38/42）的学员表示该培训模式能帮助强化学习效果；92.86%（39/42）的学员认为该培训模式能显著增强临床操作技能；85.71%（36/42）的学员表示该案培训模式可以提高理论指导实践的能力。

3 讨论

《“健康中国2030”规划纲要》[11]提出要加快建成适应行业特点的院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的医学人才培养培训体系。新入职护士规范化培训是毕业后教育的重要组成部分，对加强医院护理队伍建设发挥着重要作用[12]。无论是西医院校还是中医院校刚毕业的护士，入职后都能意识到自身中医理论知识无法满足临床需求，急需进行中医护理方面的继续教育[13]。《中医医院新入职护士培训大纲（试行）》指出新入职护士要能够掌握从事临床护理工作的中医、西医护理理论知识和基本技能，运用中医整体观及辨证论治的中医思维，实施病情观察、临证施护、情志护理、健康教育、康复指导等护理服务[14]。《中医医院新入职护士培训大纲（试行）》虽然对新入职护士培训时间和内容做了明确规定，但尚未形成全国统一的培训标准化评价体系，导致培训结果难以评价，培训质量难以保证[15]。

辨证施护是中医护理的精髓，也是指导中医临床护理的基本原则[16-17]。护士的辨证施护水平直接影响中医临床护理能否有效实施，提高护士的辨证施护能力是保证中医护理特色优势的现实需要[18]。因此，寻找一种能够快速有效提升低年资护士中医辨证施护能力的方法，是十分必要的[19]。我国医院当前新护士的培训主要还是传统带教模式，多存在模式单一、刻意模仿、强调细节美观、培训针对疾病而脱离患者的现象，而且教材中的理论知识以“疾病”为重点，而非“患者”整体内容。个案培训法结合临床案例，能调动课堂氛围，帮助学员更加积极主动地思考问题，将理论与临床实践相结合，用理论指导实践，用实践强化理论。我院在对低年资护士进行操作技能考核中，引入OSCE模式。学员根据标准化病人表现的证型及病情进行护理，将中医护理评估、中医护理操作技能和中医护理健康教育融合在一个案例进行考核，能较全面地评价护士的辨证施护能力，有助于针对性加强培训[20-21]。本研究结果显示，试验组护士中医理论考核、客观结构化临床技能考试、中医护理查房和中医护理效果评价得分均明显高于对照组（P＜0.05），说明个案培训法相较于传统授课模式更能提升低年资护士培训效果，更能帮助低年资护士强化自身辨证施护能力。

传统的理论授课和单一的临床技能培训在一定程度上存在理论与临床实际脱节的现象，而个案培训法在培训内容和考核形式上，通过结合临床实际改编的真实案例，帮助低年资护士将理论与临床实践高度融合，能显著提高低年资护士辨证施护的能力。同时该培训模式受到护士的好评，值得应用及推广。