CT下“曲骨穴针刺至前列腺”治疗良性前列腺增生的临床研究*

李宝赢，汤 翰，孟玉莲，任 华，付建华，陆永辉

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是造成中老年男性排尿困难的主要病因，与中医学所述“癃闭”“精癃”症状相似[1]。针灸治疗BPH历史悠久且方法众多[2-3]，如《针灸甲乙经》就有“膀胱胀者，曲骨主之”等记载。毫针深刺曲骨穴治疗BPH的前期研究也取得了明显疗效，并且提出了“针尖触及前列腺包膜，松解包膜张力，缓解下尿路梗阻”治疗BPH的新方法。曲骨穴深刺操作有其理论依据，如《针灸甲乙经》所载“刺入一寸五分”、《铜人腧穴针灸图经》所载“针入两分”等曲骨穴针刺深度都比《针灸学》教材所载“0.5～1寸”深[4-6]。而前列腺位于耻骨联合后，膀胱和尿生殖膈间，表面覆有前列腺包膜[7]，因此在曲骨穴针刺至前列腺包膜的过程中，容易造成膀胱的损伤。所以在评价“曲骨穴针刺至前列腺”技术治疗BPH的临床疗效前，研究针尖能否安全地触及前列腺包膜，具有切实的临床意义。因此，本次研究借助CT影像储存和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS），探讨CT下“曲骨穴针刺至前列腺”技术在临床治疗BPH中的安全性和可行性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究经中国中医科学院西苑医院医学伦理委员会批准（批件号：2019XLA063-2），并严格遵守伦理学要求。选取2021年1—8月就诊于中国中医科学院西苑医院针灸科门诊的良性前列腺增生患者20例为研究对象。

1.2 诊断标准 参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》[8]中BPH诊断标准：（1）排尿困难、尿细无力、尿流中断、费时费力；（2）尿频、夜尿频数，甚者有尿潴留或尿失禁；（3）直肠指检：前列腺两侧叶增大、光滑、有弹性，中央沟变浅或消失；（4）B超检查提示前列腺腺体增生；（5）尿流率测定：尿量＞150 mL时，最大尿流率＜15 mL/s；（6）残余尿量：经腹部B超检查或导尿法，测定膀胱有无残余尿。具备（1）、（2）、（3）、（4）或兼（5）、（6）者，可诊断为BPH。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：（1）签署知情同意书，自愿参加本次研究；（2）符合上述BPH诊断标准；（3）年龄50～80周岁。排除标准：（1）合并急慢性前列腺炎、尿潴留、泌尿系结石等影响排尿功能的疾病；（2）合并肝功能不全、肾功能不全、心力衰竭等严重疾病；（3）CT发现耻骨后缘和膀胱间的缝隙狭窄或消失，影响针刺操作；（4）正在接受其他BPH治疗方法。

1.4 研究方法

1.4.1 治疗前测量针刺深度和角度 20例BPH患者在我院放射科CT室，采用GE Optima 680对患者行常规下腹部CT平扫。三维重建后借助PACS，定位曲骨穴耻骨联合上缘后，选取正中矢状面，利用“线条测量工具”测量针刺深度（曲骨穴耻骨联合上缘皮肤处为起点，前列腺包膜为终点，经耻骨后缘的连线距离，单位：mm）；利用“角度测量工具”测量针刺角度（曲骨穴耻骨联合上缘皮肤和前列腺包膜经耻骨后缘的连线为一边，以矢状线为另一边，两边所呈角的度数，单位：度）。（见图1）

图1 治疗前针刺深度和角度测量示意图（正中矢状面）

1.4.2 治疗时针刺操作 取穴：曲骨穴，位于下腹部，耻骨联合上缘，前正中线上[9]。

针具：选择3～5寸（75～125 mm）环球牌一次性毫针。

操作：嘱患者排尿后，根据治疗前测量的针刺深度和角度，选用适合长度毫针，局部皮肤常规消毒，针刺曲骨穴。针刺过程中不可强行、快速针刺，使针身紧贴耻骨联合后缘，并使针尖沿耻骨联合后缘和膀胱之间缝隙进入，触及前列腺包膜[5]，并行轻微捻转平补平泻，使针感向会阴部放射或有排尿感。

1.4.3 治疗后毫针实际针刺深度和角度 针刺后再次进行常规下腹部CT平扫。选取水平面，定位曲骨穴耻骨联合上缘皮肤进针点，调整切线方向，使进针点、针身、针尖处于同一平面；借助PACS测量毫针实际针刺深度（曲骨穴耻骨联合上缘皮肤进针点为起点，针尖为终点，经针身的连线距离，单位：mm）、毫针实际针刺角度（曲骨穴耻骨联合上缘皮肤进针点和针尖经针身的连线为一边，以矢状线为另一边，两边所呈角的度数，单位：度）。（见图2）

图2 治疗后毫针实际针刺深度和角度测量示意图（矢状面，箭头所示为毫针）

1.4.4 针刺后毫针偏离正中矢状面的距离和角度 选取患者针刺后常规下腹部CT平扫影像，选取冠状面，定位针尖，借助PACS测量针刺后毫针偏离正中矢状面的距离（针尖为起点，经针尖过正中矢状面的垂点为终点，两点间的垂直距离，单位：mm）；选取水平面，测量毫针偏离正中矢状面的角度（调整的切线和正中矢状面所呈角的度数，单位：度）。（见图3～5）

图3 治疗前下腹部CT 影像图（冠状面）

20例BPH患者CT影像由PACS储存和管理，3人独立测量上述所有数据，并以均值作为最终统计分析数据。

图4 针刺后毫针偏离正中矢状面的距离测量示意图（冠状面，箭头所示为针尖）

图5 针刺后毫针偏离正中矢状面的角度测量示意图（水平面）

1.5 观察指标

1.5.1 针刺不适感视觉模拟评分 针刺不适感评价参考视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。VAS是临床常用评价疼痛等不适感的准确、有效方法[10]。针刺不适感评价共计0～10分，0分为无不适，10分为极不适。评价节点为患者针刺治疗后5 min内。

1.5.2 针刺承受性评分 针刺承受性评分共包括接受非常困难（0分）、接受稍困难（1分）、可以接受（2分）、易于接受（3分）、非常易于接受（4分）等5项，评价节点为患者针刺治疗后5 min内。

1.5.3 针刺安全性评价 针刺治疗时的不良事件借助针刺安全性进行评价。针刺安全性评价包括断针、滞针、晕针、针刺后局部血肿、局部感染、局部疼痛、局部脓肿和针刺后疲劳、心悸、失眠、头痛、头晕，以及其他等共13项，随访至患者针刺治疗后2周。

1.6 统计学方法 借助SPSS 22.0软件，各计量资料用“均数±标准差”（）表示。治疗前测量针刺深度和治疗后毫针实际针刺深度，治疗前测量针刺角度和治疗后毫针实际针刺角度，采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 20例BPH患者年龄50～72（63.15±6.83）岁，病程0.5～21（11.40±5.78）年。

2.2 针刺深度和角度差异比较 治疗前测量针刺深度和治疗后毫针实际针刺深度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗前测量针刺角度和治疗后毫针实际针刺角度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 针刺深度和角度差异比较

2.3 针刺后毫针偏离正中矢状面的距离和角度 针刺后毫针偏离正中矢状面平均距离5.16 mm，偏离正中矢状面平均角度4.80°。（见表2）

表2 针刺后毫针偏离正中矢状面结果

2.4 VAS和针刺承受性评分 20例BPH患者总体认为CT下“曲骨穴针刺至前列腺技术”易于接受，且治疗时无明显不适。（见表3）

表3 VAS 和针刺承受性评分（分）

2.5 针刺安全性评价 1例患者治疗2 d后，出现针刺后局部疼痛，1周内自行缓解，无其他不良事件；其余19例患者均未出现任何不良事件。

3 讨论

BPH属中医学“癃闭”范畴，其基本病机是膀胱失司、气化失调，临床主要表现为小便不利[11]。曲骨穴出自《针灸甲乙经》，属任脉，主治小便不利[12]。《素问·骨空论篇》言“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元”，任脉为阴脉之海，与气的升降运动密切相关[13]。癃闭为针灸治疗的优势病种[14]。针刺曲骨穴，可以促进经气循行，增强膀胱气化功能，达到改善小便不利的目的。

前期研究[5]证实了毫针深刺曲骨穴治疗BPH的临床疗效，并提出了“触及前列腺包膜，缓解下尿路梗阻”的治疗新方法。但针尖安全地触及前列腺包膜，是确保“曲骨穴针刺至前列腺”技术治疗BPH临床疗效的前提和关键。所以本次研究借助PACS和CT定位测量，分析比较20例BPH患者治疗前后针刺深度和角度。结果表明：治疗前测量针刺深度和治疗后毫针实际针刺深度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），临床应用CT下“曲骨穴针刺至前列腺”技术，可以确保针尖触及前列腺包膜；而治疗前测量针刺角度和治疗后毫针实际针刺角度的差异，并不影响针尖安全地触及前列腺包膜，其主要原因是BPH患者的下尿路症状导致了膀胱存在残余尿量[15-16]，膀胱残余尿量使得BPH患者排尿后的膀胱充盈，膀胱和耻骨后缘的缝隙狭窄。而前列腺位于膀胱下方、耻骨联合后下方[17]，为了避免损伤膀胱，使针尖紧贴耻骨后缘方向刺入。在实际针刺中必须以耻后缘作为针刺角度的标志，通过治疗时进针角度的不断调整，使针尖始终沿着耻骨后缘与膀胱之间的缝隙刺入，造成了治疗前后针刺角度的差异。但针刺角度的差异需存在于合理范围，避免角度过大损伤膀胱，或角度过小损伤尿道。

治疗前后针刺深度的差异虽无统计学意义，但通过研究发现，导致针刺深度差异的原因与测量时患者的体位、呼吸状态有关。在借助PACS测量治疗前后针刺深度时，患者治疗前、治疗时、治疗后体位的改变导致了CT测量时针刺深度起点的差异，即治疗前耻骨联合上缘曲骨穴处和治疗后耻骨联合上缘皮肤进针处起点定位的差异；其次患者治疗前行下腹部CT平扫时的“吸气-憋住”状态，和治疗时的“吸气-呼气”状态的差异，影响了腹围，改变了呼吸状态的一致性，导致治疗后毫针实际针刺深度小于治疗前测量针刺深度，但并不影响针尖触及前列腺包膜。因此对针刺后患者再次行下腹部CT平扫，一是可以借助CT影像清楚观察到针尖触及前列腺包膜[18-19]，二是可观察针刺后毫针偏离正中矢状面的距离和角度，从而观察针尖从曲骨穴处刺入起，到针尖触及前列腺包膜的动态针刺路径和针尖位置的动态变化，确保针尖触及前列腺包膜过程中的安全性。

综上所述，CT下“曲骨穴针刺至前列腺”技术治疗BPH安全可行，并且针刺治疗时、治疗后患者无明显不适，未有严重不良事件，患者易于接受。故临床可参考CT下测量“曲骨穴针刺至前列腺”深度和角度治疗良性前列腺增生。但需要注意：一是在实际针刺中虽未出现严重不良事件，但仍不可强行、快速深刺，避免损伤前列腺周围组织；二是保持体位和呼吸状态的一致性，减少偏倚对治疗前后测量针刺深度的影响。今后的研究应在此基础上，继续扩大样本量，进行CT下“曲骨穴针刺至前列腺”技术治疗BPH的有效性的随机对照研究，为临床治疗BPH提供高质量证据[20]。