加强医保基金监管 确保安全高效运行——关于基层医疗保险经办机构业务运行状况的分析与思考

杨嘉清 长治市潞州区医疗保障局

实现医疗保险基金安全可持续运行是保证新的医疗保险制度正常运转的客观需要，关系到广大参保群众的切身利益，如何加强医疗保险基金管理，对医疗保险基金运行状况进行动态的跟踪分析，是摆在我们医保部门面前的一个重大课题。为推进全区医保基金管理健康发展，工作之余，笔者先后深入潞州区医保经办机构、医保定点医院、药品零售店，采取实地察看、查阅资料、与职工代表、城乡居民代表座谈等方式，对全区医保基金管理、经办业务运行情况进行了调研，提出强化基金监管、优化经办服务、加强政策宣传等对策建议。

一、基本情况

(一)医保基金构成情况

目前，我区医疗保障体系是以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，城乡医疗救助为托底，其他医疗保障制度为补充的体系。具体包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度；医保基金实行财政专户管理、专门账套核算；不单列生育保险基金，实行生育保险与职工基本医保合并实施。基本医保基金实行市级统收统支，其中：城镇职工基本医保基金由统筹基金和个人账户组成，城乡居民基本医保基金由住院统筹基金和门诊统筹基金组成。

(二)基本医保参保情况

截至2021年底，我区城乡居民基本医保参保353 163人，城镇职工基本医保参保35 384人。基本医保参保率达95%以上。

(三)医保基金收支情况

1.医保基金收入情况

2021年度，城乡居民社会保险费收入11 516.1万元，其中个人缴费收入11 120.48万元，城乡医疗救助资助收入395.62万元；区级财政补贴收入3 098.29万元。城镇职工社会保险费收入10 208.98万元，其中统筹基金保险费收入5 721.84万元，个人账户基金保险费收入4 487.14万元(个人缴纳2 313.48万元，单位缴纳2 173.66万元)。2022年1季度，城乡居民社会保险费收入141.48万元，城镇职工社会保险费收入4 182.68万元。

2.医保基金支出情况

2021年度，城乡居民社会保险待遇支出9 135.1万元，其中住院支出5 101.18万元、门诊支出4 033.92万元(门诊大病2 378.43万元，门诊统筹1 655.49万元)；城乡医疗救助基金支出854.38万元；城镇职工社会保险费待遇支出31 717.58万元，其中统筹基金医疗保险待遇支出2 716.48万元，个人账户基金医疗保险待遇支出29 001.1万元。2022年1季度，城乡居民社会保险待遇支出278.7万元，其中住院支出241.46万元，门诊支出37.24万元(门诊大病36.9万元，门诊统筹0.34万元)；城乡医疗救助基金支出105.89万元；城镇职工社会保险费待遇支出85.22万元，其中统筹基金医疗保险待遇支出84.17万元，个人账户基金医疗保险待遇支出1.05万元。

二、取得成效

医疗保险是重要的民生工程，关系到每个家庭和个人的切身利益。近年来，医保部门坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，建立健全覆盖城乡的医疗保险制度，强化医保基金征收、管理和使用，医保基金平稳运行，医保覆盖面逐年增大，待遇水平稳步提高，为保障和改善民生发挥了积极作用。

(一)建立多层次医保体系，有效保障参保群众待遇

建立了城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险、企业补充医疗保险保障体系，参保职工可享受门诊个人账户、门诊特殊疾病统筹、门诊大病统筹、住院医疗费、大病医疗费报销等医疗保障待遇。与此同时，建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障体系，参保城乡居民可享受门诊统筹、门诊慢特病统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、住院医疗费报销、大病医疗费报销等医疗保障待遇。

(二)医保改革不断深化，服务群众水平明显提高

城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗进行整合后，实行了城乡居民医疗保险的一体化管理。推广医保电子凭证应用，目前全区医保定点零售药店已基本实现医保电子凭证全覆盖，群众到店购药将实现扫码、无卡结算。医疗机构医保费用报销实行了“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，有效减轻了参保群众的住院医疗费用负担。探索开通了省内和跨省异地住院直接结算报销，群众购药和医疗费用报销更加便捷。

(三)创新基金监管方式，切实提高了资金使用效率

医保局组建以来，将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，在加大日常检查的同时，会同有关部门通过专项核查、明查暗访、交叉检查和引入第三方专业团队飞行检查等形式，对辖区定点医药机构进行全覆盖稽查核查，有效维护了基金安全。加强与卫体、公安、市场监管、纪检监察等部门的协作，常态化开展联动联查联处专项行动，规范医疗服务行为，形成基金监管合力。

三、主要做法

(一)规范服务协议管理

目前，我区监管的定点医药机构达633家。面对定点机构多、经办任务重、经办人员少等突出问题，我区经办机构以制度化建设为引领，积极探索定点医药机构能进能出的动态管理机制。通过对定点医药机构进行全覆盖摸底检查，对符合准入条件的，严格按照规程逐步分批签订了服务协议，从源头上做到了基础信息准确，管理措施到位。严格执行国家、省、市新冠病毒疫苗接种费用保障相关工作要求，切实做好新冠病毒疫苗接种费用保障工作，保障疫苗接种费用及时、足额结算。

(二)严厉打击欺诈骗保

深入开展基金监管宣传月活动，积极做好《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传解读，共同营造基金监督的良好社会氛围。主动配合国家、省、市医保局反馈移交问题线索核查工作，加大日常监督检查力度，通过实地稽核、专项检查、突击抽查等举措，强化打击欺诈骗保力度。2021年查实违规医疗机构39家、违规药店38家，追回医保基金123.19万元。深入开展“基金监管政策法规大轮训、违规问题大整改”工作，2022年上半年，18家定点医疗机构主动自查整改退回医保基金72.19万元。

(三)精准实施医疗救助

充分发挥医疗救助托底保障作用，以辖区特困人员、城乡低保、孤儿和重点优抚对象为重点，全面开展资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病医疗救助等工作。2021年度实施住院救助1 399人次，支出救助金291.47万元；实施门诊救助1 001人次，支出救助金134.93万元。2022年，严格落实重点人群分类资助参保政策，对特困人员给予320元全额资助，对低保对象、重残人员给予280元定额资助。考虑低保对象和重残人员生活困难，为体现党和政府对弱势群体的关怀，积极协调区慈善协会对低保对象和重残人员个人负担的40元予以资助。

(四)稳步提高保障水平

严格执行国家、省、市医疗保障相关政策，确保各项医保待遇及时落实到位。2021年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准提高30元，达到580元；2022年城乡居民医保个人缴费标准提高40元，达到每人320元，同时将新增财政补助一半用于提高大病保险。完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制，全区纳入“两病”用药保障机制管理25 146人，其中糖尿病患者1 618人，高血压患者23 528人。深化“放管服效”改革，大力实施简政便民、优化流程、缩短时限等11项医保惠民便民举措，积极扩大异地就医结算范围，我区近400家医药机构纳入省内异地直接结算，省内异地住院费用直接结算率达66%以上。

(五)深化“三医联动”改革

坚持把深化药品耗材带量采购和支付方式改革作为强化医保控费、助推“三医联动”的重要抓手。积极推进国家组织药品集中带量采购工作，引导和鼓励定点医疗机构加入我市药品和医用耗材阳光采购联盟，我区17家定点医疗机构(集团)成功入选。严格落实医保基金预付医药耗材集中带量采购政策，2021年以来拨付药品耗材集中采购预款共计44.02万。深入推进支付方式改革，实行总额预算管理模式下的多元复合式医保支付方式，在二级综合医院和专科医院、民营医院重点推进按病种付费管理，在一级医疗机构实行按床日付费管理，增强定点医院控费意识，提高基金使用效率。

(六)提高经办服务能力

按照“就近办”“便民办”的原则，着力解决人民群众在办理医保业务过程中存在的“堵点”，让信息多跑路、群众少跑腿。一是规范窗口建设。严格落实医疗保障系统工作人员“十不准”，服务窗口实行领导带班制、一次性告知制、首问责任制和限时办结制，在省政务服务平台、区政府网站依法依规公开服务事项、办事指南等信息，增强了工作的透明度，提高了窗口服务的满意度。二是优化经办服务。深入实施简政便民、优化流程、缩短时限等11项医保惠民便民举措，参保人员转外就医可直接在我市三甲医院办理异地就医备案手续，通过医院“一站式”服务，有效避免了参保群众“来回跑”，真正实现转外就医“最多跑一次”。积极落实“延期办”“减半征”政策，延长城乡居民基本医疗保险参保缴费期限，解决部分群众因疫情防控未能及时缴费问题。

四、存在问题

(一)基金监管力量不足

潞州区医保局成立以来，虽然在深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项行动和专项整治漠视侵害群众利益问题方面做了大量的工作，取得了一定的工作成效，但基金监管形势依然严峻。目前，我区监管的定点医药机构近600家，但稽核力量比较薄弱，尤其是缺乏高素质的专业稽核人员，难以满足新形势下基金监管工作的需要，定点医疗机构一些违规行为仍然存在，打击治理欺诈骗保还需针对不同监管对象的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策，持续保持高压态势，加大工作力度。

(二)医保经办水平尚有差距

医保工作关乎百姓切身利益，涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。为提高工作能力，优化政务服务环境，潞州区医保经办机构虽然大力实施简政便民、优化流程、缩短时限等11项医保惠民便民举措，有效提升了经办服务效能，方便群众办事，但目前医保经办机构具备医疗卫生管理、临床规范诊疗等方面专业知识的人才较少，短时间内培养一批懂业务的行家里手还存在一定难度，以致经办人员的业务能力水平与新时代医保工作要求，特别是与群众的期盼还存在一定距离，医保精细化管理的标准和服务水平还有待进一步提高。

(三)极少数人未能参保

一是医疗保险存在逆选择，有些年轻人认为自己不会生病，没必要参加医疗保险，而一些年长者则存在生了病也不会去医院就医的思想，对参加医疗保险缺乏热情。二是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。部分企业经营不景气、亏损严重，出现欠费现象。有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。

(四)医保政策宣传还不够深入

我区医保参保人员多，类别也较多，尽管采用多种形式加大了宣传力度，但大多是表面上的和一般性的政策宣传，一些专业性的政策宣传不够深入到位。由于参保对象自身文化素质参差不齐，加之医保政策专业性强，参保人员对涉及个人参保及就医时通用的医保政策常常不甚了解，特别是一些村民对新医保政策更是理解不准、不深，对医保宣传资料的内容不能精准掌握，只有当生病住院办理医疗保险费用报销时才到经办窗口详细咨询，这就需要进一步加大对医保政策的宣传解读力度。

五、对策与思考

医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，是人民群众关心、社会关注的焦点问题，相关部门要进一步提高认识，要以人民为中心，以便民为出发点，强化责任，狠抓落实，保障医保基金安全有效运行，重点做好对策与思考。

一是强化基金监管，持续打击欺诈骗保。深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为的重要指示精神，提高政治站位，持续深入开展打击欺诈骗保专项治理，坚持集中整治与日常监管相结合，进一步增强基金监管队伍力量，建立基金监管长效机制，完善医保服务协议履约管理，畅通监督举报渠道，坚决查处各种违规行为，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全平稳运行。

二是深化医保改革, 优化医保经办服务。积极开展“三医联动”，进一步深化医保支付方式改革，推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，规范医疗服务行为。常态化实施药品耗材集中带量采购，及时跟进落实国家、省、市药品和医用耗材集中采购政策，更好地满足患者和医疗机构需求。深化“放管服效”改革，优化经办流程、规范服务标准，组织开展多方面、多层次的业务培训活动，提升干部队伍的业务能力，确保各项医保政策落实到位。

三是部门联动配合，扩大参保覆盖面。建立数据共享机制，即时筛选出未参保人员名单，有针对性地开展参保动员，做到应保尽保。加强部门之间沟通配合，积极与税务、人社等部门沟通配合，在出现问题时，第一时间进行处理，确保参保、征缴系统的稳定运行，参保缴费工作有序展开；积极与民政、残联、教育等部门沟通，确保困难人群应保尽保，实现全面参保。

四是加强政策宣传，打造阳光法治医保。按照政务公开标准化规范化工作的要求，主动、及时公开有关医保政策规定，加强政策性文件的解读，增强医保政策的透明度；深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，提高医保政策的知晓率；夯实医保法治基础，保障广大参保群众依法公平享有医保权利，努力提升群众的满意度和获得感。■