医疗保障基金运行现状与思考

孙金茹 陕西省铜川市耀州区医疗保障经办中心

一、医保基金运行中出现的问题

(一)医保基金监管的法制化和规范化不足

为了统一规范医疗保障基金监管，我国制定实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，虽然对医保基金安全使用起到保护作用，确保对违反定点协议和《条例》的情况，可以依规进行处罚，但对故意骗取或者套取数额巨大医保基金的，在追究刑事责任方面还缺少法律依据。同时，现有《社会保险法》自2011年7月1日实施以来，已历时12年，一些法律条文与新时代医保工作要求存在差距，难以适应新时代医保基金监管的需要，亟需与时俱进制定医疗保障法，为医疗保障基金保驾护航。特别是近年来，由于社会主义市场经济体制的不断完善，关于医保基金保值增值问题日益受到社会关注，但由于没有相关法律依据可以遵循，医保基金作为专项基金只能用在医保报销方面，在缺乏有效的法律依据情况下，医保经办机构明知基金在隐性贬值也无能为力，为了规避投资运营风险，一般不会贸然把医保基金用于投资经营。据国家统计局公布数据显示，我国2022年7月份全国居民消费价格(CPI)同比上涨2.7%，但医保基金依然执行的是零存整取三个月1.1%的优惠利率，消费价格增长速度远大于基金利率水平，医保基金存在事实上的贬值问题。如何保证基金增长在物价增长过程中实现保值增值，亟需出台相关法律予以明确，即允许医保基金投资运营实现保值增值。同时，对采取什么样的投资方式、运营模式，如何减少投资运营的风险，最大限度地确保基金稳定收益、整体安全问题，也需要各级政府认真研究思考，做好专业人才等配套保障工作。

(二)医疗保障基层监管机构及人员队伍薄弱

2018年政府机构改革以来，我国基本搭建起了由省到县三级医疗保障经办管理网络体系，专门组建了医疗保障局，并下设医疗保障经办中心，有效加强了医疗保障管理力量，确保了有人管事、有人干事、有钱办事。但从四年的管理机构的运行情况和医疗保障管理工作看，还存在很多问题。首先，参保人员大多数为农村居民，他们分布居住在各个乡镇、各个村组，由于乡镇和村级无经办机构和专职经办人员，这部分参保人员往往要跑到县城办理业务，特别对于一些偏远山区、子女不在身边的老人来说，增加了他们办事的难度。其次，在政府机构改革中，一些地方的医疗保障经办中心是由人社部门所属的城镇职工医保经办机构和卫健部门所属的新型农村合作医疗办公室合并而成的，由于没有解决好单位性质问题，出现了一个单位内部既有参照公务员管理的人员、又有事业身份的人员，二者的工资待遇存在明显差异，造成了同工不同酬问题，极大影响了部分工作人员的工作积极性。再次，医保经办机构缺乏专业经办人员，如财务管理类、医学类、法学类等专业技术人才等等，许多非专业人员“赶鸭子上架”，经过简单培训后上岗，对于医保基金的管理不专业，往往看到的都是表面现象，看不到一些深层次的问题，对一些专业性的问题缺乏判断和处理的能力，使一些深层次的问题更加隐蔽，直接影响了医疗保障业务经办的质量。

(三)人才外流和基金外溢风险加大

医保经办工作力量从上到下呈现明显减弱现象，导致基层医疗机构综合服务能力偏弱。特别是乡镇级卫生院和村卫生室、社区卫生服务中心，由于承担着公共卫生服务，特别是在新冠疫情防控中承担了大量工作任务，加之近些年公共卫生任务越来越繁重，乡镇和村、社区将大量财力和人力投入到公共卫生工作中，重公共卫生、轻医疗服务的情况更加突出。许多有想法、有能力的年轻医护人员都设法离开基层，大批专业医疗技术人员流失到县域外机构。与之相对的是，随着生活水平的不断提升，群众对医疗服务水平的要求越来越高，希望获得更好的诊疗服务。但受到基层诊疗条件和水平的限制，许多群众舍近求远，到县级以上甚至级别更高、医疗条件和水平更好的医疗机构就医。级别高的医疗机构收费标准高，同一病种医药花费更高，医保报销的数额相对更多，占用的基金量就更大，致使大量基金流向统筹区域外的医疗机构。但区域外的医疗机构受到医保报销患者所在地区的医保管理机构监管有限，给医保基金安全监管带来了风险。

(四)提高参保率的空间变小

一方面，参保扩面的空间有限。城乡居民参保缴费标准，由最初2006年的10元上涨到2023年的350元，17年间参保缴费标准增涨了35倍。但城乡居民医疗保险报销范围和比例变化不明显，甚至有些地方的报销范围有所缩减、报销比例还有所下降。随着参保标准的逐年提高，城乡居民每年全家参保费占每年可支配收入的比例也在增加，对居民家庭造成了一定经济压力，并在一定程度上影响了部分居民参保积极性。为了减少参加医保带来的经济压力，他们会选择性为家中老弱病残孕等参保，客观上导致一个地方统筹区域的参保人口数量的降低。加之，这些家庭的参保人口的住院几率大，自然而然使用医保基金报销的几率也将变大，就会造成基金数量相对减少、报销人数比例相对上升的“一降一升”问题，弱化了基金“互助共济”的意义，为基金安全带来风险。另一方面，基金征缴难度增大，一些小型微利企业由于员工人数少、用工期限短，流动性大、劳动关系不规范、依法为职工参加社会保险意识不强等原因，加之目前经济下行压力增大，给企业职工不缴、欠缴或者少缴医保的问题增多，医保基金征收压力加大。

(五)违规手段“隐蔽”,监管难度增大

一是转借或者冒用医保凭证。将本人医疗保障身份凭证转借他人就医，或持他人医疗保障身份凭证冒名就医。这样做的有两种情况，一种是本人因医保欠费不能正常报销，为了能够报销医保，违规使用其正常参保亲属医保卡住院，以正常参保者的名义就医以达到报销目的；另一种是由于医疗保障信息系统和养老保险系统没有实现信息共享，亲属用已故亲属的医保卡，继续在药店刷卡报销特殊慢性病费用，以此获取个人利益。

二是利用特殊大病身份套取药品耗材等。部分享有特殊大病待遇的患者，不是根据自己的病情需要开具药物量，而是利用政策和信息系统的漏洞，长期大量开具与其疾病相关的药物，并将多余药物卖给其他患者套取现金。

三是串换药品或项目。部分药店销售信息不真实、不准确、不完整，“进、销、存”与实际不符，实际销售小票大于进货金额，或者医保报销金额大于进货金额，出现逻辑问题，没有做到账账相符、账实相符。有的药店将实际购买的乙类药品或项目，串换成甲类药品刷卡结算；有些医疗机构还存在串换同类不同价的特材问题，给患者使用的是低价位的A耗材，录入计费系统的却是高价位的B耗材。由于这些项目非常专业，一般的患者及家属并不了解，只知道自己使用了某一类耗材，并不知用的是什么价位和品质的耗材，医保管理部门调查，问询患者及家属也不能说清，问题不容易发现。

四是留置患者医保卡。以医疗保障信息系统网络有问题待网络正常后刷卡等名义，要求患者留下医保卡，实现留置医保卡，造成过期刷、随意刷卡的现象。

五是无处方及执业药师不在岗，随意开医保报销药品。部分药店存在营业期间驻店药师不在岗情况，销售处方药、但没有开具处方的现象较普遍，所有处方或销售小票上患者签字为同一人代签。

六是伪造医疗文书和结算票据，骗取医疗保障基金。由于异地联网医院的报销，需要拿回参保地申请报销，给造假者有了可乘之机。个别患者与社会造假人员勾结，伪造异地联网医院就诊病历和医疗结算发票，参保地对就诊的真实性不容易判断，造成骗保现象。

二、针对现存问题的相关建议

(一)加快医保基金监管的法制化和规范化步伐

加快推进医保基金监管制度体系改革，加大医保基金监管制度体系和执法体系建设力度，形成以法制为保障，信用管理为基础，多形式检查，大数据监管为依托，政府监管、社会监督、行业自律、个人信用相结合的全方位监管格局，明确医保领域各参与主体的行为责任及其法律后果。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人，对涉嫌犯罪的案件，依法由司法机关追究刑事责任。发挥医疗保障法制和规范的“保驾护航”作用，增强定点医药机构行业规范和参保群众法制意识，筑牢医疗保障基金安全的思想防线。

(二)加强医疗保障监管机构和人员队伍建设

一是推动医保经办服务延伸末端和便捷利民，设立并打通医保工作各个末梢神经，建立省、市、区(县)、乡、村五级经办服务体系，配备乡镇和村级经办工作人员，并确立适当的补助标准，纳入财政预算予以保障，让群众不出村就能办理医保业务，全面提升医疗保障经办服务水平，打通为民服务“最后一公里”。二是加强医保监管机构建设，对机构改革遗留下来的人员混编问题，各个地方组织部门拿出解决办法，上报上级组织部门进行人员转制或者统一考试过渡，采取妥善方式予以解决，确保医疗保障经办中心同工也同酬，工作人员的工作待遇和晋级晋升得到保障。三是招录或者调任具有专业技术的高素质人员补充经办队伍，增加人员数量，优化人员结构，建立专业化的监管队伍。四是加强思想教育，警钟长鸣，筑牢拒腐防变思想防线，使监管人员树立牢固的廉洁自律意识。五是加强业务培训教育机制，聘请专业老师分类别、分层次组织开展业务培训，提升干部队伍的过硬本领，培养能干事、会干事的综合性监管执法队伍。

(三)确定合理的筹资标准及待遇保障政策

一是逐步降低职工个人账户的分配比例，扩大职工统筹基金的基金规模，推行职工医保门诊统筹报销政策，优化基金支出结构，提高基金使用效率。二是适当稳定城乡居民的缴费标准，提高城乡居民的门诊统筹报销额度，报销额度与个人筹资标准持平；推行家庭内门诊统筹额度互用和共用，提高群众的参保积极性和参保覆盖率。三是实行按家庭为单位全家共同参保制度(有职工医保的可不再参加城乡居民医保)，避免选择性参保，减少选择性参保给医保基金带来的透支风险。四是逐步提高城乡居民的医疗保障报销水平，体现社会收入再分配中的公平原则，通过再分配领域调节，缩小收入差距，减轻居民的就医负担，防止因病致贫和因病返贫现象发生。五是树立正确的用人观念，明确人才战略目标，建立基层医疗机构人才培养机制，增加基层医疗机构人员力量，合理设置人员结构，让管公共卫生的专心干公卫，为医疗技术人员创造条件和时间干医疗，并在工作学习、生活等方面出台一些优惠政策，做到用“工作留人、待遇留人、感情留人”，提升基层医疗机构的诊疗环境和诊疗水平，使群众就近就医，合理分流，实现分级诊疗，确保医保基金合理分布、合理支出。

(四)创新监管方式和监管手段

目前，医保监管方式主要是实地稽核，但受制于监管人员不足、监管设备落后、被监管机构数量庞大、地域分散等因素影响，很难做到细致深入、全面覆盖。要提升监管效率，一是必须拓宽工作思路，探索多样化的监管方式，利用商业保险公司起步早，人员多等优势，以政府购买公共服务方式来弥补医保经办监管人员不足的问题；二是加强制度建设，强化基金监管的事前预防，充分利用医疗保障信息系统平台的大数据，和“互联网+医疗健康”，做到智能监管，智能审核，利用远程视频监控系统的人脸识别功能，实现定点药店刷卡自动关联、自动抓拍、自动分析、自动报警等功能，给监管工作提供问题筛选，结合监管人员的实时核实来予以确认；三是发挥社会监督功能，实行举报奖励，让参保群众和医药机构从业者都成为义务监督员，如给患者串换同类但不同价特材的行为，就需要医院内部懂行并专业的人员进行监督，确保群众放心就医，医保基金安全支出；四是协调养老保险部门，将养老保险信息系统死亡人员信息与医疗保障信息系统的数据共享，确保信息实时传输更新，防止其他人员使用医保卡盗刷统筹基金；五是实行医疗保障省级统筹政策，扩大定点医院范围，方便群众自由选择、及时报销，减少回当地报销不容易核实的问题。同时设立全国联网的医疗就诊核实系统，所有定点和联网医院医保未报销的就诊信息上传系统，方便参保地核实确认；六是完善医药、公安、财政、市场监管、行政审批等部门协作机制，实现基金监管联动，形成监管合力，确保患者不敢骗保、医药机构不想骗保的社会氛围。

三、结语

让全体中国人民享有更高水平的医疗卫生服务，是“两个百年奋斗目标”的重要组成部分。全面提升医疗卫生服务水平，提高医疗保障治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，管好用好医疗保障基金，是国之所需、民之所盼，道阻且长，任重道远。■