唑来膦酸钠对绝经后骨质疏松性椎体压缩骨折患者经皮穿刺椎体成形术后骨密度的影响

李丽 孟祥玉

骨质疏松症常导致患者发生脆性骨折，绝大多数发生于绝经后女性，其中骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)最为常见[1-2]。因此，选择有效安全的抗骨质疏松药物预防绝经后女性骨质疏松性骨折尤为重要[3]。双膦酸盐通常被用于无禁忌证的骨质疏松女性患者的一线治疗[4]。唑来膦酸钠是常用的三代双膦酸盐类药物。经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治疗OVCF常用且有效的方法。本研究通过对PVP联合唑来膦酸钠与单纯PVP治疗绝经后女性OVCF患者1年内骨密度进行比较，观察唑来膦酸钠对PVP术后绝经后女性OVCF患者骨密度的影响，为临床抗骨质疏松治疗提供参考。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①绝经女性；②确诊为OVCF，且为单个椎体压缩骨折[5]；③随访资料完整。(2)病例排除标准：①存在PVP骨水泥渗漏等严重并发症；②存在严重神经、精神疾病或其他不能配合疼痛评估和随访，随访资料不完整；③存在肝肾功能损害、代谢性骨病和恶性肿瘤转移；④使用过唑来膦酸钠等抗骨质疏松药物；⑤长期使用糖皮质激素类药物；⑥继发性骨质疏松症。

2.一般临床资料：对2019年1—12月新疆医科大学第六附属医院微创脊柱外科采用PVP治疗的绝经后女性OVCF患者64例的临床资料进行回顾性分析。以PVP术后接受唑来膦酸钠治疗的34例患者作为唑来膦酸钠组，以仅接受PVP治疗的30例患者作为非唑来膦酸钠组。两组患者骨折椎体节段为T8～L4，其中T8～T11发生骨折椎体数目为13个，唑来膦酸钠组和非唑来膦酸钠组分别为8和5个；T12～L1发生骨折椎体数目为37个，唑来膦酸钠组和非唑来膦酸钠组分别为19和18个；L2～L4发生骨折椎体数目为14个，两组各7个。全部患者均签署知情同意书。

二、方法

1.治疗：全部患者均由同一手术团队行PVP治疗，注入骨水泥量均约为5 ml。具体手术操作步骤参考印平等[6]的报道。术后第2天患者即可下地活动。所有患者术后均给予钙剂和维生素D抗骨质疏松基础治疗12个月。对唑来膦酸钠组患者术后第3天给予静脉滴注唑来膦酸钠(5 mg)治疗1次，静脉滴注前先予以水化治疗(静脉滴注0.9%氯化钠注射液500 ml)，静脉滴注时间≥15 min，给药前给予患者适当补水。

2.观察指标：术前与术后第1天、3个月、6个月和12个月采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)对患者腰背疼痛程度进行评价。术前和术后12个月应用双能X线吸收检测法检测患者骨密度，测量部位为L1～L4椎体和左侧股骨颈[7]。记录两组患者骨密度变化值，骨密度变化值=术后12个月骨密度-术前骨密度。

治疗和随访期间观察并记录患者药物不良反应发生情况，检测患者血常规、尿常规、肝功能和肾功能各项指标。观察患者临床再骨折的发生情况。临床再骨折的定义为患者术后再次出现腰背部疼痛且伴影像学骨折表现[8-9]。

3.随访：对所有患者在出院后通过电话或门诊随访12个月。

结 果

一、两组患者基线特征的比较

两组患者的年龄、绝经年龄、体质量指数和术中注入骨水泥量的差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1 唑来膦酸钠组和非唑来膦酸钠组患者基线特征的比较

二、两组患者VAS评分的比较

两组患者术前与术后1 d、3个月、6个月和12个月VAS评分的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)，但两组患者术后12个月VAS评分较术前均有显著改善(均P<0.001)。见表2。

表2 唑来膦酸钠组和非唑来膦酸钠组患者术前与术后VAS评分的比较(分，

三、两组患者骨密度的比较

两组患者术前L1～L4椎体和左侧股骨颈骨密度T值的差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后12个月，唑来膦酸钠组患者左侧股骨颈骨密度T值(-1.45±0.69)较术前(-2.43±0.56)明显上升(t=-38.023，P<0.001)，非唑来膦酸钠组患者左侧股骨颈骨密度T值(-2.81±0.64)较术前(-2.20±0.82)明显下降(t=-11.593，P<0.001)，唑来膦酸钠组患者左侧股骨颈骨密度T值较非唑来膦酸钠组显著升高(t=8.140，P<0.001)。见表3。

表3 唑来膦酸钠组和非唑来膦酸钠组患者骨密度的比较

四、唑来膦酸钠组患者的药物不良反应和两组患者的椎体再骨折

唑来膦酸钠组34例患者中，6例出现流感样症状，3例出现肌疼痛，3～5 d内症状均自行缓解或经对症治疗后缓解。随访期间，唑来膦酸钠组患者未出现严重肝肾功能损害、恶性心律失常和下颌骨坏死等并发症；两组患者均未出现再骨折。

讨 论

由于围绝经期妇女的雌激素分泌急速下降造成骨吸收亢进、骨量减少，绝经后骨质疏松症在中老年女性健康中成为突出的问题，与此相关的并发症增多，其中OVCF最为常见。中国80岁以上女性影像学椎体骨折患病率高达58.1%，在绝经后女性中有20%～25%经X线检查证明至少有1节椎体骨折[10-11]。PVP是治疗OVCF有效且广泛应用的手术方法。与经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)相同，PVP可以缓解患者腰背部疼痛并稳定椎体，但也面临骨量流失、骨质疏松进一步进展和再次发生椎体骨折等问题[12-14]。

本研究将PVP与PVP联合唑来膦酸钠治疗的绝经后女性OVCF患者进行比较，结果显示，PVP可有效缓解OVCF患者腰背部疼痛，两组患者在12个月的随访中对疗效较为满意。唑来膦酸钠组患者在应用唑来膦酸钠12个月后骨密度T值较术前显著升高，由术前的骨质疏松状态改善为骨量减少状态，仅使用1次5 mg唑来膦酸钠即提高了患者的骨密度T值，给予了患者对抗骨质疏松治疗的信心。在非唑来膦酸钠组中仅给予患者维生素D和钙剂的基础治疗。术后12个月，非唑来膦酸钠组患者的腰背疼痛缓解情况与唑来膦酸钠组同样良好，然而骨密度T值较术前显著降低，说明骨量进一步流失，骨质疏松发生进展。虽然在12个月的随访中，两组患者均未出现临床再骨折，均认为PVP手术治疗效果显著，未出现再次腰背部疼痛，但不排除非唑来膦酸钠组患者存在椎体进一步压缩和发生再次骨折的风险。本研究中，两组患者在术后1年内均未出现再骨折，考虑与患者规律服用维生素D及钙剂有关。这一结果与其他学者的研究结果相似[15-17]。Lin等[17]的研究结果证实，未接受唑来膦酸钠治疗的患者中有13%需要再次行椎体成形术治疗再次骨折。因此，手术联合抗骨质疏松药物治疗OVCF势在必行。

唑来膦酸钠属于双膦酸盐类抗骨质疏松药物，对矿化骨具有高度亲和力，可以选择性地作用于人体骨骼，通过对破骨细胞的抑制减少骨吸收。唑来膦酸钠经静脉注射后可以迅速分布于骨骼当中，优先聚集于高骨转换部位，促进脆性骨折的愈合，增加骨密度，降低再次骨折风险[18-19]。目前全球相关指南中普遍推荐每年静脉注射1次唑来膦酸钠，连续使用3年，至少间隔12个月进行1次骨密度检查，定期评估患者骨量[20]。本研究仅随访患者12个月，应用静脉注射唑来膦酸钠1次，达到了维持骨量的良好目标，与张觅等[21]的研究结果一致。Black等[22]通过连续3年使用静脉注射唑来膦酸钠，使患者椎体骨折风险降低70%。3年周期应用唑来膦酸钠对患者骨密度的影响尚需要进一步研究。本研究中唑来膦酸钠组9例患者出现了不良反应，多为流感样症状、发热和肌疼痛，3～5 d内症状自行缓解或经对症治疗后缓解。

骨质疏松症是长期缓慢发展的疾病，其治疗也需要长期坚持。在骨质疏松症的治疗过程中，患者的依从性受到很大挑战。在Bianchi等[23]的研究中，骨质疏松症患者服药依从性很低，坚持服药1年的患者不到50%。在本研究的随访过程中，唑来膦酸钠组患者中仅10例(29.4%)愿意进行第2次唑来膦酸钠治疗。患者依从性差可能有以下原因：(1)对骨质疏松症的认知有限，常因发生骨折和疼痛才来就诊；(2)对骨质疏松症治疗的信念不够坚定，忽视骨质疏松并发症的防治；(3)对唑来膦酸钠注射后的不良反应心存恐惧。因此，对患者进行抗骨质疏松治疗的宣传教育，告知患者及其家属药物应用的注意事项，并按时随访是非常必要的。

骨密度T值是诊断骨质疏松的标准。本研究通过观察患者应用唑来膦酸钠后骨密度T值的变化，使患者更客观地了解应用唑来膦酸钠后骨密度的变化，提高对抗骨质疏松治疗的重视程度，提高对治疗的依从性。中国低骨量人群庞大，及早采取抗骨质疏松治疗，预防患者发生脆性骨折等严重并发症，既是医护工作者应该采取的措施，也是广大民众努力的方向。

总之，采用PVP联合静脉输注唑来膦酸钠(5 mg，1次/年)，可有效提高绝经后女性OVCF患者术后左侧股骨颈骨密度T值。在未来的研究中期待更长时间的随访以及对骨代谢指标的分析，以更全面准确地评估唑来膦酸钠对绝经后女性OVCF患者的治疗效果。