采用外固定结合康复治疗高龄股骨转子间骨折的临床观察

李强 章耀华 杨华清 韩庆海 杨云 赵殿钊 彭爱民 刘利民

股骨转子间骨折是骨科临床常见的髋部外伤性骨折，绝大多数发生于老年骨质疏松人群;若不采取合理的治疗，将严重影响患者的髋关节功能和生存质量。对于该类骨折，在基础状况允许的情况下，尽早手术以恢复髋部的解剖结构并予以坚强固定是主要的治疗方法[1]。目的是使患者早期下地，减少长时间卧床引起的各种致死性并发症，改善患者的远期生存质量。目前临床治疗股骨转子间骨折的手术方法主要有动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、经皮微创加压接骨板(percutaneous compression plating，PCCP)等髓外固定系统和Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端联合交锁髓内钉(intertrochanteric antegrade nail，InterTAN)等髓内固定系统，以及人工髋关节置换等，临床效果肯定且各具优势。但许多高龄转子间骨折患者常常合并复杂的内科疾病，全身基础状况差，很大可能难以耐受手术及麻醉药物使用带来的二次创伤打击，术中、术后各种并发症甚至危及生命的风险不容忽视[2]。本研究对该类全身状况差的高龄股骨转子间骨折患者采用局部神经阻滞麻醉下的闭合复位外固定治疗，并结合系统的康复训练，为治疗提供更多选择。

资料与方法

一、资料

1.纳入及排除标准：(1)纳入标准：①经临床及影像学检查确诊为股骨转子间骨折；②均为单侧闭合性骨折，受伤至时间<1周；③年龄>70周岁；④骨折AO分型A1型、A2型；⑤ASA分级Ⅱ～Ⅳ级。(2)排除标准：①ASA分级>Ⅳ级，基础状况极差，或存在绝对手术禁忌症；②开放性骨折、陈旧性骨折；③因肿瘤等原因造成的病理性骨折；④治疗依从性差，或意识障碍难以交流者。本研究经过首都医科大学附属北京康复医院伦理委员会审核通过。

2.病例来源：2010年5月至2020年6月首都医科大学附属北京康复医院骨科治疗的高龄股骨转子间骨折患者40例。根据治疗方式的不同将所有患者分为研究组和对照组，治疗方式综合考虑患者病情及患者意愿而确定。研究组患者采用闭合复位外固定结合康复治疗，对照组采用保守治疗。研究组共28例，其中男8例，女20例；年龄70～94(79.4±11.2)岁；受伤时间3～72(41.4±11.2)h；骨折AO分型中A1型7例，A2型21例；美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[3]，Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级12例。对照组12例，其中男3例，女9例；年龄73～92(80.2±10.5)岁；受伤时间4～76(42.6±9.2)h；骨折AO分型中A1型3例，A2型9例；ASAⅡ级3例，ASAⅢ级5例，ASAⅣ级4例。两组患者的性别、年龄、骨折AO分型、ASA分级等资料差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 6研究组和对照组患者一般资料情况

二、方法

1.治疗：所有手术及治疗均由同一组医师完成。研究组患者采用闭合复位外固定结合康复治疗，对照组采用保守治疗。(1)研究组：入院后根据骨折移位和严重程度，酌情予以3～5 d的股骨髁上牵引，然后在局部股神经-股外侧皮神经阻滞麻醉下行闭合牵引复位，神经阻滞可在超声引导下完成。麻醉满意后，患者仰卧于牵引复位床上，内旋、内收牵引患者复位骨折，注意维持颈干角及前倾角。C型臂透视骨折端复位满意后，体表定位标记颈干角、前倾角，常规消毒、铺巾。先穿入股骨颈固定螺钉，在股骨大转子下作一小切口，切皮时可辅以局部浸润麻醉。钝性分离皮下组织、肌肉，置入保护套筒，沿标记线分别穿入3枚呈倒三角分布的外固定螺钉。上方2枚螺钉从股骨颈中心置入；下方螺钉沿股骨距置入；然后在股骨中上段同样方法垂直于股骨干纵轴依次置入3枚外固定螺钉。透视固定满意后，安装好外固定架，无菌敷料包扎钉眼。对于骨质疏松严重患者，可以酌情选择直径较大、螺纹间距较小以及螺纹角度较大的固定螺钉，以增加固定螺钉的把持力(外固定构型见图1；典型病例X线片见图2～4)。术后规范抗骨质疏松治疗，早期即开始积极康复训练。术后4周内以下肢非负重肌肉力量训练为主，预防肌肉萎缩，促进肌肉力量的快速恢复，帮助消除肿胀，预防静脉血栓等并发症的发生。术后第2天指导患者进行邻近关节的活动，膝关节配合肢体智能运动训练治疗护理器进行被动屈伸运动；治疗时间10 min。踝关节行主动背屈跖屈活动；每组30个；5组/次；3次/天。股四头肌等长收缩训练，嘱患者主动伸直膝关节，维持15 s放松，休息5 s，5组/次，3次/天。助行器辅助下指导患者在床旁免负重站立。术后1周，膝关节行主动屈伸运动配合股四头肌等长收缩训练，维持时间增加至30 s，10组/次，5次/天。若患者手术部位出现疼痛，可适当减少训练强度并辅以手法按摩帮助放松。此阶段在治疗师辅助下可进行患肢不负重或轮椅离床活动。术后4～6周，根据患者骨痂生长情况，训练患肢部分负重，逐渐增加负重重量。力量训练以髋膝踝各方向主动运动训练为主，促进肌力恢复。拆除外固定器骨折完全愈合后，应注重下肢功能训练、各关节活动度训练，增强肌肉力量的渐进抗阻训练、本体感觉训练、增强患者平衡能力的平衡训练、提高控制能力的下肢神经肌肉控制训练，以恢复正常运动模式及步态，降低跌倒风险，预防再次骨折。根据下肢骨折愈合标准、局部无压痛及叩击痛、无反常活动、无纵轴叩击痛、髋关节X线显示骨折线已模糊或消失，即可拆除外固定器。(2)对照组：对照组采用保守治疗方法，常规予以股骨髁上牵引，牵引重量6～8 kg，并予以穿戴丁字鞋，牵引期间积极进行床上心肺功能训练，仔细护理，预防并发症。牵引时间6～8周，结束牵引后，逐步开始患肢功能锻炼。

图1 外固定构型示意图 图2 术前X线片 图3 术后X线片 图4 拆除外固定后X线片

2.观察指标:随访时间至少1年，末次随访时采用髋关节Harris评分评估患者髋关节功能，并观察患者负重行走时间、骨折愈合时间、治疗期间ICU 入住率、1年生存率及并发症发生情况等指标。

结 果

所有患者随访时间12～18(14.8±3.2)个月，研究组患者拆除外固定时间3.5～4.8(4.1±0.4)个月。

1.两组患者髋关节功能评分、负重行走时间、骨折愈合时间：末次随访时，研究组Harris评分为(78.9±17.8)分，优于对照组患者(65.2±13.1)分，差异有统计学意义(P=0.021)。研究组开始部分负重时间30～45(38.6±10.8)d，对照组开始部分负重时间52～68(58.4±13.3)d，研究组部分负重时间较对照组早，两组差异有统计学意义(P=0.000)。研究组完全负重时间92～139(112.5±16.5)d，对照组完全负重时间102～156(118.4±15.8)d(表2)。

表2 研究组和对照组患者髋关节功能评分、负重时间、骨折愈合时间情况

2.两组患者ICU入住率、1年生存率、并发症发生率：治疗期间，对照组ICU入住率高于研究组，差异有统计学意义(P=0.017)。在1年生存率方面，研究组患者1年生存率显著高于对照组，差异有统计学意义(P=0.034)。研究组共9例患者出现不同程度并发症，总体并发症发生率32.1%。其中7例患者术后出现肺部感染；3例肺部感染加重，出现不同程度血氧饱和度下降及呼吸衰竭；1例出现急性脑梗。这4例患者转入ICU治疗；其中2例患者在ICU治疗期间死亡；3例患者出现泌尿系感染；4例患者出现下肢深静脉血栓；2例患者出现外固定针道感染；2例患者出现外固定螺钉松动、后遗髋内翻畸形；2例患者出现压疮。对照组共9例患者出现不同程度并发症，总体并发症发生率75.0%。其中7例患者卧床期间出现肺部感染；4例肺部感染加重，出现不同程度血氧饱和度下降及呼吸衰竭；1例出现肺栓塞；1例出现急性心梗。这6例患者转入ICU治疗；其中3例患者在ICU治疗期间死亡；3例患者出现泌尿系感染；4例患者出现下肢深静脉血栓；3例患者出现压疮。2组患者之间的总体并发症发生率差异有统计学意义(P=0.013)(表3)。

表3 研究组和对照组患者ICU入住率、1年生存率、并发症发生率情况

讨 论

转子间骨折是老年人常见的髋部骨折，多由摔倒所致。转子间骨折具有高致残率、高致死率的特点，严重影响患者的髋关节功能和生存质量。长时间的卧床还极易引起各种并发症，危及患者的生命。对于转子间骨折的治疗，及早进行手术，恢复骨折部位的解剖位置，对骨折端予以稳定固定、以使患者早期下地、减少长时间卧床的并发症至关重要，并已成为共识[4]。内固定治疗是目前临床治疗转子间骨折的金标准[5]。常用术式包括DHS、PCCP等髓外固定系统，Gamma钉、PFNA、InterTAN等髓内固定系统，以及人工髋关节置换等。但上述手术方式往往创伤较大、出血较多，手术时需要全身麻醉或是椎管内麻醉。由于绝大多数转子间骨折患者均为老年人，一部分患者为高龄患者，可能存在心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等多种基础疾病，全身条件较差，很有可能难以耐受内固定手术较大的手术创伤和麻醉所致的二次打击；其手术风险较大，术中、术后出现各种并发症的几率较高[6]。对于该类基础状况差的高龄转子间骨折患者，术后功能要求较低，应权衡利弊风险。在治疗时，可以不必强求骨折的解剖复位，以最低风险的麻醉实施手术[7]。

外固定技术作为一种介于手术和非手术治疗之间的半侵入性方法[8]，结合局部的神经阻滞麻醉，在治疗高龄转子间骨折上具有一定的优势：(1)手术创伤较小，术中出血及术后隐性失血少；同时采用闭合复位，经皮穿针同时无需扩髓，避免了对骨膜和骨髓的损伤，保护了血运，有利于术后骨折愈合。(2)可以在神经阻滞麻醉结合局部麻醉下完成，减少了患者的麻醉风险，术后严重并发症发生率低。(3)相对于保守治疗，外固定整体力学结构稳定；通过合理的头颈部穿针布局，可以达到满意的防旋性和抗剪切性[9]；骨折端稳定固定后，避免了患者的疼痛，可以早期进行功能锻炼，减少卧床并发症发生并保障了髋关节远期功能。(4)骨折愈合后，门诊即可拆除外固定，避免了二次手术。但是，在整个治疗过程中，由于外固定器携带时间较长，并且相对于内固定治疗，外固定存在翻身、护理不便的缺点，跨关节固定在一定程度上影响患者的床上功能锻炼；同时还存在针道感染的问题。因此，科学合理的早期康复训练对患肢功能恢复具有重要意义。通过物理及运动治疗，能有效减轻术肢水肿，预防肌肉萎缩、下肢静脉血栓及关节挛缩僵硬等并发症的发生，并促进于骨折的愈合和肢体功能的改善，加速恢复进程，缩短了治疗周期[10]。同时，在携带外固定器期间，需要做好针道护理，避免针道感染的发生。

本研究结果显示，末次随访时，研究组的所有观察指标均优于对照组；对于研究选择的高龄转子间骨折患者，保守治疗并不可取。通过合理的康复训练，外固定治疗可以达到相对满意的治疗效果。本研究中有2例患者出现外固定螺钉松动，后遗髋内翻畸形，造成跛行步态；但对高龄转子间骨折患者，特别是基础状况差的高危患者，相对于手术创伤与麻醉可能造成的致死性风险。通过简单的外固定手术，可以避免患者长时间卧床并缓解骨折造成的疼痛；同时，该类患者本身术前活动能力有限，残留的轻度跛行步态对患者的生活质量并不会造成明显影响[11]，因此是可以接受的。相较于髓内固定，外固定的力学稳定性相对较差。该类患者均为骨质疏松症患者，头颈部均为松质骨，外固定螺钉的把持能力相对较弱，螺钉松动和退钉的风险相对较高[12]。为了降低外固定失效的风险，研究组患者的内固定手术适当延长了负重时间。治疗期间，研究组患者的ICU入住率和并发症发生率显著低于对照组患者。研究组患者通过外固定固定，可以早期负重和功能锻炼，减少了卧床并发症。同时，研究组采用的麻醉方式和手术方式对患者的二次创伤和打击较小，术中出血和术后隐性失血少，对患者的内环境干扰小，因而不会显著增加患者发生并发症的风险。反之，如果采用全身麻醉，麻醉时的气管插管可能增大患者术后发生肺部感染的风险[13]。因而，对于高龄转子间骨折的患者，在局部神经阻滞麻醉下，采用闭合复位外固定治疗，并结合系统的康复训练，以减小手术及麻醉的二次风险，不失为一种临床治疗高龄转子间骨折患者的替代方案。

综上，采用下肢神经阻滞麻醉下，外固定治疗高龄股骨转子间骨折并结合系统的康复训练，可以达到相对满意的治疗效果；且围手术期的安全性高，为基础状况较差的高龄转子间骨折患者的治疗提供了更多的选择，特别是适合于骨折端相对稳定的Evans-Jensen分型为Ⅰ、Ⅱ的高危转子间骨折患者。本次研究也存在一定的局限性，如病例数偏少、随访时间较短、未对并发症发生进行详细分层对照等，远期疗效需要大样本和长时间的随访来证实。本研究为回顾性研究，病例选择上未涵盖所有转子间骨折分型，需要进一步前瞻性对照研究验证。