应用分步释压法与单纯揭盖法手术治疗重度胸椎黄韧带骨化症的对比观察

刘瑾 郭虎兵 陈立启 谈敬忠 黄杰 黄于锋 张建伟

胸椎黄韧带骨化(thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF)是一种以黄韧带不明原因的增生、肥厚、骨化为基本改变的病理过程，常导致胸椎椎管狭窄。其起病虽隐匿、发展缓慢，但病理常呈进行性发展，最终造成脊髓慢性损伤。临床出现腰背部疼痛、脊髓神经功能障碍，严重者双下肢不全瘫，甚至截瘫。目前唯一有效的治疗方法是骨化区椎板切除椎管减压；手术方法较多，包括揭盖式椎板切除法[1-2]、经根黄通道减压法[3]、椎板成形术、开窗术、脊柱内镜下局灶性骨化灶切除术等[4]；其中揭盖法椎板切除法认同最为普遍，但该类手术存在骨化块与硬膜分离困难、硬膜撕破、脑脊液漏、术后脊髓损伤加重等并发症的问题。根据重度胸椎黄韧带骨化症疾病特点，本研究应用分步释压、骨化区椎板揭盖法和单纯揭盖法椎板切除法治疗重度黄韧带骨化症，并对手术病例资料对比分析。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①OLF达Ⅳ度，有明确的症状、体征，并且脊髓神经损伤定位与影像资料相符；②临床资料完整；③采用分步释压、骨化区椎板揭盖法或单纯揭盖法手术治疗。(2)排除标准:①合并有颈椎病、颈椎管狭窄、胸椎后纵韧带骨化、腰椎管狭窄者；②伴发恶性肿瘤者；③胸椎骨折者；④颈胸椎有手术病史者；⑤临床资料不完整者。本课题研究对象为重度胸椎黄韧带骨化患者，是指MRI影像分度达Ⅳ度，并且伴有相应脊髓神经损伤症状的患者。该胸椎黄韧带骨化分度方法依据T2WI轴位像OLF椎管侵占情况分度：Ⅰ度，OLF 存在，硬膜囊尚未受压或刚接触；Ⅱ度，硬膜囊受压变形，脊髓未受压；Ⅲ度，硬膜囊受压而局部闭塞，骨化韧带已接触脊髓表面，脊髓未明显受压变形；Ⅳ度，脊髓受压而明显变形。

2.病例来源与分组：2010年2月至2020年10月天水市第一人民医院骨科采用前述手术方法治疗重度黄韧带骨化症37例纳入本研究。其中20例为观察组。患者采用分步释压骨化区椎板揭盖法，男7例，女13例；年龄41～73(55.80±9.27)岁；病程1～22(8.33±5.44)个月。单节段5例，2节段7例，3节段8例，共43个节段；涉及节段T1-L1。17例患者采用单纯揭盖法手术，为对照组；男8例，女9例；年龄38～69(56.76±10.24)岁；病程1～18(8.56±4.94)个月；单节段6例，2节段5例，3节段6例，共34节段；涉及节段为T1-T12。两组差异无统计学意义(表1，2)。

表1 观察组与对照组一般资料比较

全部患者均有脊髓神经受损表现，包括进行性双下肢无力、麻木，重者不能站立，行走；胸腹部束带感，双下肢僵硬、沉重感；双下肢踩棉感，走路不稳；大小便功能异常，包括便秘、小便困难，大小便失禁等。查体有不同程度的肌力减退、肌张力增高，深感觉及痛、温、触觉减退，腱反射亢进，病理征阳性等。

二、方法

1.分步释压法手术要点:胸椎椎板排列呈叠瓦状，通过小关节、黄韧带相互连接。黄韧带位于上位椎板下部与下位椎板的上部，呈韧性纤维组织覆盖硬膜。上关节突位于下关节突的前面，内缘位于硬膜外侧。黄韧带骨化症两椎板之间韧带增厚、骨化，上关节与黄韧带连接部向中线增生、骨化与黄韧带融合，部分突向硬膜，呈环状、片状或点状压迫脊髓，形成黄韧带骨化区压迫硬膜处的压迫区。非黄韧带骨化区为非压迫区。采取全身麻醉，俯卧位，X线C型臂定位手术区，消毒铺巾。取后正中切口、常规切开皮肤、皮下、剥离椎旁肌，按减压节段置入相应椎弓根螺钉固定。以单节段胸9/10为例，显露胸8-11椎板。剪除胸8部分棘突、胸9-10棘突以及棘上韧带和棘间韧带，修剪至与椎板平齐。沿椎弓根螺钉钉尾内缘线将胸9-10椎板、关节突开槽。高速磨钻磨透外层皮质，上关节突处磨到椎弓根与骨化黄韧带连接部。用薄型椎板钳咬除胸9双侧内层皮质，分离胸8、9之间黄韧带。咬除胸9椎板下部非压迫区椎板内层皮质，再沿压迫区上方咬断与骨化区连接。将胸9椎板揭盖取出，骨化区及上关节突保留。压迫区下方同法揭除胸10椎板，暂保留压迫区椎板及骨化黄韧带骨质。这时压迫区上下方硬膜膨起，间接释放了压迫压力，为第一步释压。停止操作5 min，让压力充分释放。以高速磨钻小心磨上关节突骨化区与椎弓根处，骨质磨薄后将关突轻轻向外折断连接部，双侧同法处理。将骨化区骨块及关节漂浮，为第二步释压。停止操作5 min，使脊髓血供缓慢恢复，防止过快充血。轻提骨化块，用神经剥离子仔细分离骨化块与硬膜粘连。粘连严重时，可用尖刀分离，确实分离困难。漂浮的小骨化块可残留，为第三步完全释压。硬膜通过3次缓慢释压后完全膨起。观察硬膜搏动情况，冲洗伤口，止血，清点纱布无误后，明胶海锦覆盖减压区，放置引流管，逐层严密关闭切口(图1，2)。手术全程用电生理监测仪监测下肢肌电活动变化。磨钻开始工作，立即静脉滴注甲强龙1.0 g。术后预防感染治疗，继续用甲强龙1～2 d，24～48 h拔出引流管。观察下肢肌力、感觉变化，注意伤口渗液量。

图1 分步释压、骨化区椎板揭盖法手术步骤示意图 A 拟减压区域椎板、关节突沿椎弓根内缘线开槽，磨透外层皮质 B 图阴影部分为第一步释压切除骨质范围，阴影下部部分(压迫区)椎板切除外侧皮质，内侧保留 C 图阴影部分为第二步释压区切除骨质范围，阴影上部部分(压迫区)椎板切除外侧皮质，内侧保留 D 图斜线阴影部分为前两步切除骨质范围，灰色阴影部分为压迫区，第三部释压切除骨质的范围 图2分步释压、骨化区椎板揭盖法手术，术中分步椎板切除图 A 为切除棘突后椎板。蓝色箭头所示为沿椎弓根内缘开出的骨槽，磨透外层皮质，内层皮质保留；黄色箭头所示为椎弓根平面将椎板向上、下切除直达压迫区 B 图蓝色箭头为第一、二步释压后保留的压迫区骨质，为拟行第三步释压时切除的部分骨质，上下方可见减压后的硬膜囊；黄色箭头所示为第二步释压时切除下方椎板后暴露出的硬膜囊；蓝色箭头上方区域脑棉片覆盖处为第一步释压剪除椎板部分

2.观察指标：两组手术由同一高年资主任医师主刀。观察手术时间、术中出血量、住院时间，计算单节段平均手术时间、单节段平均出血量，术后3、6、12个月门诊随访；之后每年随访1次，观察患者下肢功能改善情况，评价脊髓功能。影像学以X线片及CT检查为主，观测椎管变化及后期并发症情况。脊髓功能疗效评估采用日本骨科协会评分系统(Japanese Orthopedic Association,JOA)并计算JOA评分改善率。JOA评分：下肢运动功能0～4分，下肢感觉功能0～2分，躯干感觉功能0～2分，膀胱括约肌功能0～3分。以JOA评分改善率%=(术后评分-术前评分)/(11-术前评分)×100%评价疗效。疗效分级：JOA评分改善率≥75%为优；50%≤JOA评分改善率<75%为良；25 %≤JOA评分改善率<50%为可；JOA评分改善率<25%为差。

3.统计学处理：采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

结 果

1.疗效：观察组20例单节段手术时间为(91.19±22.58)min；单节段出血为(387.25±110.16)ml；住院时间为(9.85±1.60)d。20例均得到有效随访，随访6～60(19.62±7.53)个月。末次随访时JOA为(9.85±1.46)分，与术前(4.85±2.28)分比较，差异有统计学意义。JOA改善率为(83.53±16.92)%；优15例，良4例，可1例，无差病例。对照组17例单节段手术时间为(79.80±21.27)min；单节段出血为(344.22±120.68)ml；住院时间(9.82±1.19)d。17例均得到有效随访，随访8～43(21.41±9.28)个月。末次随访时JOA为(8.12±1.93)分，与术前(4.59±2.00)分比较，差异有统计学意义。JOA改善率为(58.39±23.92)%；优4例，良9例，可2例，差2例。两组比较JOA评分及JOA评分改善率差异有统计学意义(P<0.05)；平均单节段手术时间、平均术中单节段出血量、平均住院时间及脊髓功能ASIA分级差异无统计学意义(P>0.05)。观察组JOA评分优良率95.00%；对照组76.47%(P>0.05)(表2～5)。

表2 观察组与对照组患者术前和末次随访时ASIA脊髓功能分级

2.并发症情况：观察组有1例随访时出下肢肌力再次下降1级。患者自我感觉力量不如手术后，经随诊观察肌力无持续下降，MRI、CT检查未见复发及硬膜压迫影像。余病病例手术后无肌力下降及脊髓损伤症状加重者，肌力随时间推移逐渐好转。术中硬膜撕破8例，出现脑脊液漏，未修补硬膜；术后引流清亮脑脊液；术后第3～6天拔出引流管，引流管伤口缝合一针，均顺利愈合。2例伤口边缘愈合延迟，均发生于多节段减压病例，无感染病例。X线片、CT随访未见螺钉松动、断钉，无脊柱后凸畸形发生。对照组有5例术后出现下肢肌力下降、感觉减退较术前加重，至3个月随访时肌力及感觉均逐渐恢复。术中硬膜撕破7例，出现脑脊液漏，未修补硬膜。术后引流清亮脑脊液，第3～6天拔出引流管，引流管伤口缝合一针，均顺利愈合。1例伤口愈合延迟。X线片、CT随访时未见螺钉松动、断钉，无脊柱后凸畸形发生。脑脊液漏发生率在观察组为40.00%，对照组41.18%(P>0.05)。肌力下降在观察组5.00%，对照组29.41%,差异有统计学意义(P<0.05)。其他并发症在观察组为10.00%，对照组为5.82%，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 观察组与对照组组患者术前及术后随访时的JOA评分及改善率分)

表4 观察组与对照组手术过程指标及住院时间比较

表5 观察组与对照组患者术后随访时JOA评分改善率

讨 论

重度胸椎黄韧带骨化症病程长，骨化黄韧生长过程较慢，缓慢脊髓受压；其脊髓神经细胞存活于缺血、缺氧、微循环障碍以及早期及迟发性炎症反应等状态[5]，出现白质变性[6]，部分脊髓神经细胞坏死、萎缩、退变等[7-8]；部分脊髓细胞活力下降，造成脊髓功能不同程度损伤，出现下肢功能障碍，严重者双下肢完全性瘫痪。治疗唯一有效的途径是椎管减压，解除脊髓压迫，恢复神经功能，改善患者行走能力。

1.手术解除脊髓压迫的疗效：目前椎管减压方法较多，但减压后脊髓损伤加重等并发症仍未很好解决。很多学者已认识手术的继发性脊髓损伤加重了原有损伤。术中磨钻振动、手术中硬膜撕扯[9]、减压后脊髓内瞬间压力释放，脊髓组织细胞充血水肿，即脊髓缺血再灌注损伤等因素，是造成黄韧带骨化症术后脊髓功能进一步损伤的主要原因[10-11]。Young和Baron[12]报道手术后脊髓损伤的发生率高达14.5%。近年来随着超声骨刀的广范使用，手术技术的不断完善，减压时振动损伤脊髓明显下降。本研究两组术后JOA评分均较术前明显改善，获得良好的JOA评分优良率，说明手术解除脊髓压迫疗效明确，对脊髓功能的改善有明显的作用。观察组JOA评分改善率明显好于对照组。术后发生肌力下降比率观察组明显低于对照组，表明分步释压、骨化区椎板揭盖法较单纯揭盖法治疗重度黄韧带骨化症有明显优势，主要与分步释压法减压后缺血再灌注过程较缓和有关。逐步释压后受压区脊髓血流恢复不像突然揭盖法那样，椎管压力瞬间释放，脊髓快速充血，水肿，造成再灌注损伤明显；再加上揭盖时撕扯脊髓也可能造成损伤加重。当然，也不排除手术操作技术、工具进步等因素参与其中。本研究两组手术均由同一资深主任医师主刀完成，较好的控制了该因素的干扰。

2.分步释压、骨化区椎板揭盖法治疗胸椎黄韧带骨化症要点：(1)术前详细阅读X线片、CT片、MRI片，特别是CT、MRI三维成像，从矢状面、冠状面及水平面全方位分析骨化区上下、内外界线、上关节突黄韧骨化融合区与硬膜外界是否有间隙，就是根黄通道区。这是漂浮骨化区的关键，也是防止硬膜撕破的关键。(2)椎板开槽保留内层骨皮质，能有效预防磨钻对脊髓的损伤。内层皮质用超薄椎板钳咬开，能分离硬膜与椎板粘连，避免椎板揭盖时撕撤硬膜。(3)用神经剥离子分离骨化区上位椎板与骨化区粘连，确保揭盖时椎板与骨化块顺利分开。(4)下位椎板与骨化块交界区咬开椎板向中线时，要在非骨化区咬开。(5)骨化块与上关节突漂浮时，顺根黄通道区咬开是关键。(6)第一、第二步释压时，间歇5 min是预防脊髓再灌注损伤要点。(7)减压前后应用甲基强的松龙预防脊髓再灌注损伤，防止脊髓细胞凋亡。

3.关于脑脊液漏：由于重度黄韧带骨化往往伴有硬膜粘连、硬膜与黄韧带完全融合骨化，手术中揭除椎板时，常常会造成硬膜损伤，出现脑脊液漏[13]。本研究结果显示，并发脑脊液漏的情况较为常见。硬膜损伤后出现脑脊液漏大多表现为术后引流物增多，为清亮液体，少数可出现低颅压性头痛，一般经积极补液多可避免。手术中可以采取缝合、人工硬膜、胶原蛋白凝胶、纤维蛋白凝胶等方法修复[14-17]，但据修复成功率较低[15-18]。本研究病例均未给予特殊处理。术中仅给予局部肌层及筋膜层紧密缝合；术后脑脊液清亮后拔出引流管，局部加压包扎或引流管拔除口缝合处理。所有患者均无伤口不愈合、局部积液囊肿形成、窦道形成、继发感染等情况。

4.分步释压、骨化区椎板揭盖法治疗胸椎黄韧带骨化症优点：(1)手术分步使操作步聚明细简单，分步揭盖较整体揭盖操作容易。(2)分步间隙减压，降低脊髓再损伤的发生率。(3)非整块揭除椎板，使硬膜大片撕破情况减少。(4)分步释压法较整体揭盖明显减少出血量。本研究存在问题：(1)样本量较小，样本代表性相对较差，需要扩大样本量，以增加研究的可靠性。(2)对分步释压客观评价指标缺如，脊髓减压恢复血流无法判定其生理病理变化，有待建立动物模型实验观察。