Fogarty导管取栓术联合置管药物溶栓在足踝部游离皮瓣术后动脉栓塞中的临床应用

李小东，刘 飞，严晓薇，姜海军，王 培

(承德医学院附属医院手足外科，河北 承德 067000)

游离皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损，在临床中较为常见，具有外观理想、血运满意、质地合适及功能良好等优点，远期效果佳，极大改善患者生活质量[1]。动脉危象是游离皮瓣术后较为常见的并发症，也是手术失败的重要原因。动脉危象分为动脉痉挛和动脉栓塞，临床上一旦出现动脉栓塞，传统方法以切开探查术为主[2]，不可避免造成动脉吻合口的二次打击，同时无法处理动脉栓塞形成的微血栓等诸多问题，需要探索一种创新型的术式解决上述问题。目前血管外科治疗急、慢性下肢动脉栓塞的最有效方法是：Fogarty导管取栓术联合置管药物溶栓的杂交技术，损伤小、成功率较高，是当前研究的热点[3]，但将其应用在游离皮瓣术后形成的动脉栓塞的取栓溶栓治疗，却鲜见相关报道。2016年4月至2021年2月，承德医学院附属医院将该术式应用于游离皮瓣术后动脉栓塞患者中，现回顾患者临床资料，总结近、中期疗效，以期为临床选择处理游离皮瓣术后动脉栓塞的术式提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:纳入标准：①符合游离皮瓣术后动脉栓塞表现：初期皮瓣颜色发白，毛细血管充盈时间延长(>2S以上)；中、晚期皮瓣颜色发紫，温度下降，游离皮瓣远端多发、密集、较小及囊液清亮等特征性的水疱，毛细血管充盈征消失[4]；②予以规范的保守治疗，动脉栓塞不逆转；③高频超声确认血栓存在。排除标准：①高频超声诊断血管伴有严重动脉硬化、动脉血栓闭塞性病变等下肢血管原发性病变；②糖尿病血管病变Ⅲ、Ⅳ期；③严重的心律失常、心功能较差；④凝血功能障碍、活动性出血。2016年4月至2021年2月共16例患者符合选择标准纳入研究。本组男10例，女6例；年龄23～59岁，平均年龄(41.29±12.17)岁；受伤机制：爆炸伤2例，烧伤2例，辗压伤6例，压砸伤4例，切割伤2例；伤后至游离皮瓣实施的时间7.5～18.5d，平均时间(11.53±3.27)d；游离皮瓣修复术实施部位均为足踝部；创面缺损范围为5cm×4cm～12cm×9cm，皮瓣范围为6cm×5cm～13cm×10cm。游离皮瓣类型：游离髂腹股沟皮瓣4例，游离股前外侧皮瓣10例，游离胸脐皮瓣2例。皮瓣术后到发现动脉栓塞的时间3.0～26.5h，中位时间10.5(6.3，16.5)h。

1.2手术治疗

1.2.1术前准备:完善相关检查，排除手术禁忌症，患者平卧位，实施Fogarty导管取栓术联合置管溶栓处理游离皮瓣术后动脉栓塞，术者为该院血管外科高级职称医师。采用肝素抗凝治疗，术前给予50mg，术中根据情况再给予50mg，术前应用右旋糖酐-40注射液500mL静脉滴注。

1.2.2经腘动脉Fogarty导管取栓术:患侧膝关节内侧切口，显露腘动脉及其分叉，动脉主干绕过橡皮带，为防止取栓过程中血栓进入近心端血管，收紧橡皮带完全阻断血流，在腘动脉上做一长1～1.5cm的纵切口，经体外测量后，放置合适的导管(F2或F3型号)，在球囊萎瘪的状态下将Fogarty球囊导管轻柔地插入血管腔，在高频超声的引导下，定位血栓及游离皮瓣动脉吻合口的位置，导管经过这些特殊位置，动作一定要轻柔，导管尽量插向远端，一手按管壁标明的容量注入肝素生理盐水，高频超声监测下，待球囊与动脉管腔均匀的贴附，另一手在体表按扪导管并逐渐拉出导管，如有血栓可在切口处取出。可依此法多次取栓，一般不应超过3次。

1.2.3置管药物溶栓:取栓后在远侧动脉内，应用Fogarty导管置管，注入5～6万U尿激酶注射液，以溶解继发血栓、远端微血栓，置管15～30min后，取出Fogarty球囊导管，缝合动脉切口。

1.2.4观察及闭合创面:放松橡皮带，若动脉搏动良好，近端可见喷血，远端返血良好，继续观察约5min，皮瓣皮温、颜色回归正常，高频超声确认血栓基本取尽。彻底止血，放置引流条，连续缝合皮肤切口，予以支具固定下肢。

1.3术后处理:术后患者卧床1周，患肢搁置稍高于身体平面，局部烤灯照射(距患肢40cm，25℃)，积极心理疏导[5]。常规行“三抗”治疗，规范化溶栓[6]，国际标准化比值在2.0～2.5之间，纤维蛋白原≥1.5g/L为宜。监测患者生命体征，同时予以镇痛等辅助治疗。观察皮瓣血供情况，必要时行高频超声了解动脉通畅情况，一旦再次出现动脉危象，行切开探查治疗。

1.4观察指标:记录手术时间、术中失血量、动脉通畅率及并发症发生情况等；随访期间观察皮瓣外观形态、成活情况等六项指标，参考郭峭峰[7]等的评分标准评价皮瓣疗效；采用AOFAS踝-后足功能的评分标准评价足踝部功能效果。

2 结 果

2.1术中、术后情况:应用该术式处理的16例患者，术后12例皮瓣完全成活，切口I期愈合；2例皮瓣部分坏死，行扩创、游离植皮术闭合创面，切口Ⅱ期愈合；2例再次出现动脉危象，改行切开探查术式，动脉危象未纠正，皮瓣坏死，予以扩创术，待肉芽组织新鲜，行游离植皮术，切口Ⅱ期愈合。排除改行切开探查术的2例患者，采用该术式处理的14例患者，术中动脉血管栓塞的通畅率为100%，没有出现血管撕裂，穿孔，空气栓塞等并发症，取出的血栓长度为0.2～1.8cm，平均长度(0.83±0.32)cm，无大出血及死亡病例。手术时间55～90min，平均时间(65.12±12.72)min。术中失血量为35～70mL，平均失血量(55.48±9.45)mL。术后1例(7.14%)出现消化道出血，予以内科会诊治疗，疗效满意。

2.2随访情况:14例患者均获得严格随访，随访时间8～21个月，中位随访时间14.5(10.4，16.5)个月，末次随访时，皮瓣成活良好，形态满意，弹性良好，厚度与于受区基本一致，2例(14.3%)影响穿鞋，予以皮瓣修薄后改善,1例(7.14%)出现局部溃疡，换药后愈合，无其他相关并发症发生；感觉恢复S2～S3级，所有皮瓣均恢复保护性感觉，两点辨别觉均仅有1个点。供区创面无感染及窦道，仅留下切口瘢痕。皮瓣疗效满意6例，一般1例，不满意0例，疗效满意率85.71%，AOFAS踝-后足功能评分为59～95分，平均(83.72±6.42)分，其中优4例，良1例，可2例，功能优良率71.42%。

2.3典型病例:患者男性，36岁，车祸伤后右足背侧软组织缺损，急诊行清创、VSD覆盖术，患者创面污染较重，术后2次更换VSD，确认创面清洁，术后15d在全麻下行右足踝部皮肤缺损游离股前外侧皮瓣修复术，术后9h发现动脉危象，高频超声检查发现动脉栓塞，予以保守治疗，动脉栓塞不缓解，应用Fogarty导管取栓术联合置管药物溶栓处理，术后皮瓣成活良好，切口I期愈合。术后2周开始踝关节负重功能锻炼，获随访1.5年，皮瓣疗效满意，皮瓣恢复保护性感觉，AOFAS踝-后足功能评分92分，踝功能为优，进一步功能情况还在随访中。手术资料见图1～10。

图1 足踝部创面

图2 设计切取游离股前外侧皮瓣

图3 皮瓣成活良好

图4 手术后9h游离皮瓣动脉危象形成

图5 高频超声显示：胫前动脉栓塞形成

图6 Fogarty导管取栓术联合置管药物溶栓的切口

图7 术中取出的血栓

图8 手术后皮瓣成活

图9 术后高频超声显示：胫前动脉血流良好

图10 手术后1.5年随访：皮瓣成活良好，疗效满意

3 讨 论

3.1足踝部游离皮瓣术后动脉栓塞的治疗现状:由于足踝部生理功能及解剖结构的特殊性，创面覆盖常选择游离皮瓣，动脉栓塞与皮瓣坏死情况呈正相关，提示皮瓣动脉血管危象存在时，皮瓣坏死更容易发生，术后24h以内的动脉危象以血管栓塞为主，保守治疗约1h无效即应及时中转手术切开探查，清除血栓并修复动脉[8]，但传统术式仅处理游离皮瓣动脉吻合口的病变情况，无法处理游离皮瓣动脉吻合口以近的血栓，对于病理皮瓣远端的微小血栓处理也较困难，还会对皮瓣组织形成二次创伤，导致动脉短缩、狭窄及继发血栓发生的可能，需要多学科联合开发一种新的术式，处理这些棘手问题。

3.2该术式处理游离皮瓣术后动脉栓塞的疗效分析:Fogarty导管取栓联合置管药物溶栓是一种微创介入术式，主要功能是处理急、慢性动脉栓塞，自体动静脉内瘘急性血栓形成的患者，显著提高了血栓类疾病的疗效，常规应用于血管外科领域，在手足显微外科较为少见，本研究探索性的将其应用于足踝部游离皮瓣术后动脉危象栓塞的患者，本质上也是利用Fogarty导管处理动脉腔内的血栓，符合Fogarty导管应用的适应症，二者在于病因的不同：血管外科处理的血栓为基础性疾病(如：心房纤颤、风湿性心脏病、动脉血栓闭塞性病变等)造成的，本研究的血栓为创伤性疾病(如：爆炸伤、压砸伤等)产生的，所以该术式具备可行性及可操作性。本研究结果显示：术中动脉血管通畅率100%，没有出现血管破裂、穿孔等并发症，皮瓣成活良好，疗效满意率85.71%，足踝部功能优良率71.42%，故临床中应用该术式疗效肯定。

3.3该术式的适应症、禁忌症及并发症:临床中该术式适用于①足踝部游离皮瓣术后出现动脉危象栓塞；②可以耐受Fogarty球囊导管取栓溶栓抗凝处理的患者。上述适应证必须严格掌握，若游离皮瓣术后出现动脉危象，但高频超声未探查到发现血栓，考虑为动脉痉挛，不是该术式的适应证，应谨慎手术，若应用该术式处理，会加重病理性动脉的副损伤，导致动脉顽固性痉挛，出现皮瓣坏死。实施该术式之前，若心脏彩超发现患者伴有严重的心律失常、心功能较差或凝血功能障碍等抗凝溶栓禁忌证的病例，建议患者应用其他术式处理血栓，否则会加重病情，甚至出现猝死。术后主要并发症即再次出现血管危象，考虑为血管断端结构性病变，建议改行切开探查术。

3.4该术式的优点及不足:该术式与传统的切开探查术式比较，具备以下优点：①利用Fogarty导管介入治疗，不从原动脉血管吻合口入路，新的切口远离游离皮瓣，不会对断端修复区域造成二次损伤，避免了血管狭窄、再吻合及静脉移植，手术出血量及时间显著短缩；②以Fogarty导管为“媒介”，通过单一小切口，快捷处理游离皮瓣动脉血管吻合口血栓及其周围血栓，作用区域广泛，有效减轻血栓长时间阻塞造成的皮瓣损伤，较好改善皮瓣血运，降低皮瓣坏死率；③对于游离皮瓣远端形成的微小栓塞，传统的切开探查术无法抵达病灶，该术式应用Fogarty导管置管溶栓，局部有效药物浓度较高，较好的处理微血栓及继发血栓；相对于外周溶栓方法用药量小，较好的避免全身用药剂量大、血液纤溶亢进及出血的危险，该研究中的病例，仅有1例出现消化道出血，未出现颅内、眼底等重要部位的出血，疗效安全可靠。但该术式也存在一些缺点：①手术要在具有血管外科的综合性医院开展，术者能够熟练操作Fogarty导管取栓术，基层医疗机构实施具有一定难度；②导管球囊是一次性医疗器械，必然增加患者及家属的经济负担；③术中应用肝素及尿激酶，可能加重患者肝肾负荷。

3.5该术式的注意事项:该术式的应用，必须注意以下四点：①手术区域的限定及导管的选择：结合Fogarty导管及游离皮瓣的动脉吻合口血管的内径考虑，若吻合口位于踝关节及其以近，可以应用该术式；若吻合口在中足及其以远不能应用该术式进行操作，此时Fogarty导管内径大于动脉吻合口的内径，会导致血管内膜损伤、破裂等严重并发症，所以，术前必须结合动脉吻合口的位置，确定是否开展该手术及选择合适的导管：若游离皮瓣动脉吻合口在踝关节位置，可在高频超声或数字减影血管造影技术的引导下应用F2型号双腔Fogarty导管,若动脉吻合口在小腿远端1/3处，高频超声引导即可，建议应用F3型号单腔Fogarty导管治疗；②手术时机的要求：栓塞时间的长短与手术疗效密切相关，手术施行愈早，效果愈好，故要做到早发现，早处理，以6～8h为佳，才能大大增加皮瓣抢救的成功率[9]。但该研究发现，即使超过最佳的时间点，对其施行取栓术也有可能取得良好效果的，这是由于皮瓣是否发生不可逆坏死，并不完全由栓塞的时间决定,而是取决于组织氧供和耗氧之间的平衡，因此只要皮瓣未濒于坏死，仍应施行后期取栓，争取挽救皮瓣血运，有效缩小扩创区域。③术中操作的细节：常规行高频超声检查病变血管，从不同切面、角度观察：血管及栓子的有用信息；动脉血栓形成后质地较脆，导管易戳破动脉引起大出血，因此置管过程不能用力过猛，若前进中阻力增大，可应用高频超声探查，取栓时灵活调控球囊与动脉周径相一致，可有效减少水囊过大对血管壁的损伤，或者避免球囊过小导致取栓不彻底的发生。④球囊水量的控制：游离皮瓣动脉吻合口的血管不同于血管外科常规处理的血管，经过显微镜下缝合后内径减小，抗牵拉的能力也降低，为了避免球囊在拖拽血栓的过程中出现穿孔、撕裂等并发症，球囊的水量较Fogarty球囊的常规应用要减少10%～20%。

综上所述，该术式治疗足踝部游离皮瓣术后动脉栓塞形成的患者，具有微创、安全、快捷等优点，临床疗效肯定。