D-D、PLT、PT与子痫前期发病的关系研究

张蕊，张瑾

(首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科，北京 100038)

子痫前期(preeclampsia，PE)是妊娠期严重并发症之一，可导致产妇及围产儿死亡，严重危害母婴生命健康[1]。PE的发病机制至今尚未完全清楚，但已明确与许多母体危险因素有关，如年龄≥35岁、初产妇、既往有PE病史、妊娠间隔<12个月、肥胖、辅助生殖技术、妊娠期合并症等都会在增加PE发生风险[2]。目前，临床主要根据母体危险因素筛查PE，但准确率较低，易发生漏诊和误诊，给临床诊疗工作带来一定的困难[3]。近年研究[4-5]发现，PE的发病机制与凝血、抗凝血统失调有关，通过检测凝血功能指标、血小板参数等可能有助于PE的早期诊断。基于此，本研究探讨D-二聚体(D-dimer，D-D)、血小板计数(platelet，PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)与PE发病的关系，并分析三者联合诊断PE的临床价值，为PE的早期预测提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年10月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的60例PE患者为研究对象(观察组)。纳入标准：(1)符合PE临床诊断标准[6]；(2)单胎妊娠；(3)近期未服用影响凝血功能的药物。排除标准：(1)多胎妊娠；(2)心、肝、肾功能严重异常者；(3)合并凝血功能障碍或血液系统疾病者；(4)合并妊娠期高血压者。另选取同期60例正常孕妇作为对照组。本研究已获得首都医科大学附属北京世纪坛医院医学伦理委员会批准，所有患者对研究内容知情同意。两组年龄、孕周、BMI、产次、受孕方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

收集所有孕妇的年龄、孕周、孕次、受孕方式、体质量指数等资料。同时，采集孕妇入组后清晨空腹肘静脉血5 mL，检测其凝血功能指标[D-D、PT、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)]和血小板参数[PLT、血小板比积(thrombocytocrit，PCT)、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)、血小板平均容积(mean platelet volume，MPV)]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组凝血功能指标及血小板参数比较

观察组D-D、PDW、MPV水平高于对照组(P<0.05)，PT、APTT、TT、PLT低于对照组(P<0.05)，INR、FIB及PCT水平与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组凝血功能指标及血小板参数比较

2.2 多因素Logistic回归分析

以发生PE为因变量，以单因素分析中有统计学差异的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，D-D、PT、PLT是PE发病的独立影响因素(P<0.05)，APTT、TT、PDW、MPV不是PE发病的独立影响因素(P>0.05)。见表3。

表3 PE发病的多因素Logistic回归分析

2.3 D-D、PT、PLT及三者联合诊断PE的效能

ROC曲线显示，D-D、PT、PLT诊断PE的曲线下面积(AUC)分别为0.802、0.737、0.699，三者联合诊断PE的AUC值高于三者单独诊断(P<0.05)。见表4及图1。

表4 D-D、PT、PLT及三者联合诊断PE的效能

3 讨论

PE指既往血压正常情况下，孕20周或以后新发蛋白尿、母体器官功能障碍、胎盘功能障，如果治疗不及时可导致母儿死亡[7]。据报道[8]显示，全球每年约有6万名孕妇因PE死亡，占孕产妇死亡原因的第三位。因此，PE的早期诊断与治疗对母婴尤为重要。目前，临床主要根据产妇危险因素进行筛查PE，但准确度有限，亟需建立一种有效、便捷的方式辅助临床诊断与处理。

大量研究[9-10]发现，PE的发生与母体内皮细胞功能损伤密切相关，而内皮细胞功能障碍可导致机体凝血/抗凝系统紊乱和血小板聚集，据此推测凝血功能指标、血小板参数可能与PE发病存在一定的关联。本研究中两组一般资料，发现两组年龄、孕周、BMI、产次、受孕方式比较无统计学差异，这与目前公认的PE高危因素存在差异，可能与本研究纳入的病例数较少有关。同时，该结果也说明仅通过产妇危险因素预测PE存在较高的漏诊率与误诊率。本研究采血分析两组凝血功能及血小板指标，发现观察组D-D及PDW、MPV显著高于对照组，PT、APTT、TT、PLT低于对照组，INR、FIB及PCT与对照组相比没有差异，提示PE孕妇凝血功能、血小板存在异常。既往研究[11]显示，女性在妊娠这一特殊时期，机体处于高凝状态，以维持胎盘的完整性；但持续的高凝状态、继发纤溶系统过度激活，则会引起血栓前状态，导致胎盘循环障碍，最终发展成为PE。D-D与PT、APTT、TT、INR、FIB是临床评估凝血功能的常用指标，其中D-D为交联纤维蛋白的降解产物之一，机体凝血/抗凝系统发生紊乱，可导致D-D水平异常升高；PT、APTT、TT分别反映外源性凝血功能、内源性凝血功能、凝血酶作用时间，当机体凝血系统被异常激活后，其数值会发生改变，在血液高凝状态下，PT、APTT、TT明显缩短[12]。PE的症状之一为血小板减少，因此与正常孕妇相比，PE孕妇PLT明显降低[13]。此外，孕妇PDW、MPV升高，提示血小板活性增强，骨髓造血系统过度激活，可能会造成血小板堆积，诱发血栓，影响胎盘血液循环[14]。

本研究采用多因素Logistic回归分析显示，D-D、PT、PLT是PE发病的独立影响因素，而APTT、TT、PDW、MPV与PE不独立相关，提示D-D、PT、PLT可用于预测PE的发生。同时，本研究通过绘制ROC曲线得出，D-D、PT、PLT诊断PE的约登指数分别为0.500、0.400、0.317，虽有一定的价值，但灵敏度及特异度不高，三者联合可以进一步提高其临床诊断价值。曹均等[15]研究也显示，D-D与PE病情程度呈显著正相关，PT与PE病情程度呈显著负相关，二者均可用于PE的辅助诊断及病情程度预测。关于血小板参数PLT对PE的诊断价值，临床尚未统一，部分学者发现PLT与PE发病无关，但也有学者认为PLT是预测PE病情程度的独立影响因素，但价值不高[16-17]。

综上，D-D升高、PLT及PT降低是发生PE的独立危险因素，且可作为PE的辅助诊断指标，但单独诊断的价值有限，三者联合可以提高其临床诊断价值。