急性心肌梗死后Dressler综合征的诊治分析：附一例报道

沈玉华，肖娇，匡荣仁，张毅霞

Dressler综合征又称为心肌梗死后综合征，是Dressler在1956年首次发现并命名，其是一种在心肌梗死后数日至数周出现发热、乏力、胸痛等症状，以心包炎、胸膜炎、肺炎为主要表现的临床综合征［1］。近年随着溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）等再灌注治疗技术的开展，Dressler综合征发生率明显下降，但其发病机制尚不完全明确。本文报道1例PCI后发生Dressler综合征的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者，其体质量极低，症状不典型，现将其诊治经过报道如下。

1 病例简介

患者，男，60岁，41 kg，主诉“持续性腹痛1周，加重2 d”而于2021-02-25入住深圳市中医院急诊科。患者入院前1周出现持续性左上腹、左下腹及脐周疼痛，伴劳力性呼吸困难，未就医，入院前2 d上述症状加重，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血。患者有糖尿病病史18年，平素血糖控制欠佳；地中海贫血1年余。有吸烟史，无酗酒嗜好。入院查体：脉搏125次/min，血压125/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意识清楚，贫血貌，痛苦面容，双肺可闻及散在湿啰音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。查心电图显示窦律，V1～V6Q波形成，ST段抬高0.2～0.5 mV，见图1。

图1 患者的心电图检查结果Figure 1 Electrocardiogram examination results of the patient

实验室检查：肌酸激酶同工酶10.09 μg/L（参考范围0～5.00 μg/L），心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）9 μg/L（参考范围0～1 μg/L），肌红蛋白91 μg/L（参考范围0～70 μg/L），N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）3 946 ng/L（参考范围0～300 ng/L，WBC 8.5×109/L〔参考范围（3.5～9.5）×109/L〕，嗜中性粒细胞百分比（neutrophil percent，NE%）78.7%（参考范围40.0%～75.0%），血红蛋白93 g/L（参考范围130～175 g/L），C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）42.9 mg/L（参考范围0～6.0 mg/L）。心脏彩超检查结果：左心室前壁及心尖部室壁运动异常，左心室收缩功能减退，射血分数（ejection fraction，EF）38%，心包少量积液。腹部彩超检查显示腹腔少量积液。肺部CT检查显示双肺炎症，右肺中叶膨胀不全，双侧胸腔积液。临床诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、2型糖尿病、肺炎、地中海贫血，入院后给予常规处理，并行急诊冠状动脉造影（coronary arterio graphy，CAG），显示左前降支（left anterior descending，LAD）近段次全闭塞，TIMI血流分级为1级，左回旋支（left circumflex，LCX）和右冠状动脉（right coronary artery，RCA）未见狭窄，见图2。患者于LAD近段植入1枚支架，术后TIMI血流分级为3级。

图2 患者急诊冠状动脉造影检查结果Figure 2 Emergency coronary angiography results of the patient

患者术后7 h呼吸困难加重，血压下降至80/54 mm Hg，双肺布满湿啰音，考虑合并心源性休克，遂予以主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump，IABP）抗休克治疗，胰岛素降糖治疗，头孢哌酮舒巴坦钠、莫西沙星抗感染治疗。2021-02-27，患者出现持续性胸痛，为隐痛，复查心电图显示无动态改变，急查心肌梗死三联无明显增高，排除心绞痛。1 d后患者胸痛消失，伴有轻微咳嗽、咯痰，无咯血，经上述治疗，患者间断发热2次，最高体温39.6 ℃，无咳嗽、咯痰，无胸腹痛；cTnI逐渐降至参考范围，NT-proBNP为364～1 040 ng/L，红细胞沉降率为50 mm/1 h，去甲肾上腺素水平略升高，CRP降至12.5 mg/L，血红蛋白降至66 g/L。2021-03-17，给患者输注红细胞2 U。

患者肺炎症状、体征消失，CRP明显下降，但复查肺部CT显示肺部阴影较前加重，心包积液及胸腔积液也明显加重。2021-03-09，患者行胸腔引流，引流液为血性（见图3），引流量650 ml，2021-03-10至2021-03-20，引流量为280～350 ml/d。胸腔积液常规+生化检查显示血性，为漏出液，排除结核、肿瘤、感染，胸腔积液病理检查报告（2021-03-16）显示多量红细胞、间皮细胞和小淋巴细胞，伴黏液样变，倾向反应性改变。2021-03-20，患者出现严重呼吸困难伴心动过速，血压下降，急查心脏超声显示大量心包积液，考虑心包填塞，立即予以心包穿刺引流，引流液为不凝血性液体，引流量约740 ml。考虑合并Dressler综合征，予以强的松（30 mg/d）口服，心包引流液递减，为90～600 ml/d。2021-03-25，患者心包引流量和胸腹腔积液均为0；2021-03-28，复查胸部X线检查显示，双肺野阴影明显好转，之后将强的松每周减量5 mg，但减至20 mg/d时患者再次出现少量心包积液，建议患者加服秋水仙碱，家属拒绝。强的松复增至25 mg/d至出院（4月29日），共住院63 d，出院时患者仍存在少量心包积液。出院后患者未定期复查心包超声，2021-05-25，复查心脏彩超显示，存在少量心包积液，左心室后壁8 mm，右心室前壁6 mm，心尖部8 mm，较出院时无明显增加，期间患者无明显不适。患者住院期间及随访时心包积液、胸腔积液、腹腔积液变化见表1。

表1 患者住院期间及随访时心包积液、胸腔积液、腹腔积液变化Table 1 Changes of pericardial effusion，pleural effusion and peritoneal effusion of the patient during hospitalization and follow-up

图3 患者引流袋实物图Figure 3 Physical map of drainage bag of the patient

2 讨论

Dressler综合征指AMI后数日至数周出现的以心包炎、胸膜炎、肺炎等非特异性炎症为主要特征的一种临床综合征，其具有反复发生的倾向［2］，是AMI后的一种临床并发症，于1956年首次被报道，临床病程多为良性［1］。既往研究报道，Dressler综合征的发生率为2%～10%，但随着口服抗凝药、溶栓药及直接PCI的广泛应用，其发生率明显降低［3-4］，是心脏介入术后的少见并发症之一。

2.1 Dressler综合征的发病原因 目前，Dressler综合征的发病原因尚不明确，多数学者认为其是一种自身免疫介导的心包炎，是针对心脏抗原的自身免疫反应导致的全发性心包炎症［5］。AMI后坏死的心肌组织作为一种抗原，可刺激机体产生抗心肌抗体，抗心肌抗体与坏死心肌抗原形成免疫复合物，随血流沉积在心包膜、胸膜、肺泡壁的毛细血管内皮处，并激活补体，生成生物活性物质，造成血管损伤，使血管通透性增加、液体渗出，甚至破裂出血，进而引起心包炎（心包积液）、胸膜炎（胸腔积液）、肺炎（无菌性炎症）等［1］。有学者认为，Dressler综合征可能与病毒感染有关［1］。近年来，随着临床对Dressler综合征的深入认识，发现其临床症状不仅出现在AMI后，也可出现在其他心肌损伤如肺脓肿、冠状动脉旁路移植术后、起搏器植入后、射频消融术后［6-7］，故将此概念扩展为心脏损伤综合征，其临床表现为发热、胸痛、乏力、心包积液或心包炎、胸腔积液或胸膜炎、肺炎等，也可同时合并腹腔积液，但较少见。

2.2 Dressler综合征的诊断 Dressler综合征症状出现时间不定，从心包损伤后数周到数月不等，这使得诊断具有挑战性［8］。1985年，Dressler提出的Dressler综合征诊断标准如下：（1）肯定的AMI或陈旧性心肌梗死；（2）AMI后1～2周出现发热、胸痛、呼吸困难等症状，具有胸膜炎、心包炎、肺炎的可靠依据；（3）抗感染治疗无效，皮质激素治疗效果明确［2］。《2015欧洲心脏病学会心包疾病诊断和治疗指南》［9］指出，后心肌伤害综合征（post cardial injury syndrome，PCIS）包括了Dessler综合征，符合以下标准中的两项（炎症活动是必备标准）即可诊断为PCIS：无其他病因的发热；心包炎或胸痛；心包或胸膜摩擦；可合并心包积液；CRP升高。本例心肌梗死患者行PCI后出现发热、胸痛、呼吸困难症状，超声检查提示存在大量心包积液及大量双侧胸腔积液，并合并腹腔积液，同时有中性粒细胞、CRP增高，红细胞沉降率增快，心包及胸腔引流出血性液体；抗感染治疗效果欠佳，激素治疗有效；同时排除其他可能导致心包、胸/腹腔积液的原因，如结核、肿瘤、感染等，最终诊断为Dressler综合征。

2.3 Dressler综合征的治疗 在治疗方面，Dressler综合征主要基于经验性抗炎治疗，以达到缓解症状和降低疾病复发风险的目的［9］。目前，Dressler综合征尚无切实有效的预防方法，对于心包炎或胸膜炎患者，可使用非甾体抗炎药，酌情给予止痛治疗，中等量心包积液时给予皮质类固醇激素治疗。《2015欧洲心脏病学会心包疾病诊断和治疗指南》［9］推荐，急性心包炎的一线药物是非甾体抗炎药和秋水仙碱，二线药物是类固醇，三线药物是硫唑嘌呤和免疫球蛋白，其中阿司匹林是治疗心肌梗死后继发Dressler综合征的首选药物，以糖皮质激素的治疗效果最佳。

目前，国内关于Dressler综合征患者的激素治疗剂量及疗程尚无统一推荐，有研究指出，首先应短期内给予强的松40～60 mg/d，当症状缓解后每周减5 mg，达到10～15 mg/d时维持治疗4周，若无复发迹象则可继续减量（5 mg/周），再维持治疗2个月后停药［1］。《2015欧洲心脏病学会心包疾病诊断和治疗指南》［9］推荐，当泼尼松剂量＞50 mg时可每1～2周减量10 mg，25～50 mg时每1～2周减量5～10 mg，15～25 mg时每2～4周减量2.5 mg，＜15 mg时每2～6周减量1.25～2.50 mg。过早、过快的激素减量均可能导致疾病复发。本例患者存在大量心包积液及胸腔积液，行心包穿刺及胸腔穿刺引流，同时给予激素治疗，效果明显，但治疗过程中患者疾病复发。而对于复发性心包炎，使用秋水仙碱安全、有效。RODRÍGUEZ DE LA SERNA等［10］首先发现，秋水仙碱能有效治疗心包炎及预防心包炎复发。AZAM等［11］研究表明，单用秋水仙碱治疗复发性心包炎及急性心包炎同样有效。对于抗凝剂的使用，有报道指出，在发现心包摩擦音时应停用抗凝剂，以避免心包内出血［1］。本例患者因行PCI，故可斟酌使用抗血小板聚集治疗。本例患者心包及胸腔血性积液量较大，且患者既往有贫血，本次住院期间患者血红蛋白短期内迅速下降，并进行输血治疗，同时需要监测cTnI、心肌酶。

本例患者的特殊情况主要如下：（1）患者体质量极低，未按常规激素用量（40～60 mg/d）治疗，拟以30 mg/d起始，效果佳，用药5 d后心包积液、胸腹腔积液均为0。（2）激素减量至20 mg/d时，病情反弹，再次出现少量心包积液，激素复增量。如果激素继续递减不能维持治疗效果，则需要采用秋水仙碱治疗，但本例患者同时口服他汀类药物，担心两种药物联用会增加横纹肌溶解发生风险；且秋水仙碱毒性较大，该例患者为老年人、极低体质量、贫血，故起始剂量无从参考。（3）早期发病症状不典型。（4）住院时间较长。

由于Dressler综合征可导致患者住院时间延长、医疗费用增加及生活质量下降，临床医生应提高对该病的诊治水平，加强对患者的随访，以避免误诊和漏诊；而进行影像学检查可以做到早发现、早治疗。

作者贡献：沈玉华进行文章的构思与设计，撰写、修订论文；张毅霞进行文章的可行性分析；肖娇进行文献/资料收集；匡荣仁进行文献/资料整理；沈玉华、张毅霞负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。