经皮穴位电刺激联合气压泵对脑外伤病人下肢深静脉血栓形成的影响

李 敏

脑外伤病人存在并发下肢深静脉血栓(lower extremity deep vein thrombosis,LEDVT)形成的多种危险因素，如意识障碍、长期卧床、脱水止血治疗、全身感染、静脉置管及手术应激等。国内外均有研究报道指出，LEDVT是颅脑损伤病人常见的并发症[1-2]。Silva等[3]的研究也提出颅脑损伤病人LEDVT的发生率为20%，证明脑外伤病人是发生LEDVT的高风险人群。而在接受LEDVT治疗的病人中20%～50%出现血栓后综合征[4]，其包括心力衰竭和肺动脉高压在内的长期后遗症可迅速致命[5]。因此，如何预防脑外伤病人发生LEDVT对于改善病人的预后具有很高的临床价值。国内外多部指南建议，对大多数的脑外伤病人LEDVT的预防采取机械预防而不是药物预防的方法。气压泵已广泛运用于神经外科病人预防LEDVT的形成，美国的一项研究显示，仅有颅脑损伤的病人在已经使用了机械预防(如气压泵等)的情况下LEDVT发生率仍可达25%[6]。经皮穴位电刺激是利用产生的低频脉冲电流作用于特定的穴位，对神经和其支配的肌肉产生相应的刺激作用,已有100多年应用历史[7]。有研究表明采用经皮穴位电刺激治疗后，股静脉最大血液流速增加200%,平均血流速度和血流量增加60%，能有效改善下肢血流速度缓慢，减少LEDVT的发生[8]。经皮穴位电刺激联合气压泵用于防治下肢深静脉血栓形成的研究已有报道，但是研究仍处于起步阶段。本研究探讨穴位电刺激联合气压泵对脑外伤病人LEDVT形成的预防效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取江苏省盐城市中医院神经外科2019年1月—2022年1月收治的108例脑外伤病人，按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组54例。研究过程中有8例病人脱落(观察组和对照组各4例),最终观察组和对照组各50例完成研究。本研究经医院伦理委员会审批，伦理批号：2022M0601。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 纳入标准 ①头颅CT和(或)核磁共振成像(MRI)检查，诊断为颅脑损伤(颅内出血)；②医患沟通到位，病人或家属了解治疗方法及相关风险，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①入组前已诊断患有LEDVT者；②某些疾病继发的脑出血(如血液病)、循环系统不稳定、严重心律失常、多脏器功能衰竭者；③凝血功能异常或正在口服抗凝药者；④双下肢皮肤缺损、感染或最近下肢需手术影响穴位选取，无法开展护理操作者；⑤癫痫反复发作、装有心脏起搏器、全身炎症反应者。

1.4 脱落标准 ①死亡或自动出院者；②不配合医嘱治疗者；③出现严重的皮肤变态反应者。

1.5 治疗方法 两组病人均按神经外科治疗原则处置，符合手术指征者积极手术。对照组病人积极抢救的同时行下肢多普勒超声检查，第1天即进行预防LEDVT的护理：①2 h翻身、叩背1次；②指导病人床上主动活动如股四头肌等长收缩运动、踝泵运动和上肢上举运动，每日3次，每次20 min或根据病人的体力情况循序渐进进行；③被动活动如指导家属定时按摩双下肢及活动各关节以防肌肉萎缩和促进血液循环，每日3次，每次20 min；④保护下肢静脉血管，尽量避免在下肢穿刺和输液；⑤病情允许的情况下适当多饮水，饮食清淡易消化，保持大便通畅，防止因便秘引起腹内压增高影响下肢静脉回流；⑥做好沟通解释工作，使其积极配合治疗；⑦进行气压泵治疗，上下午各1次，每次30 min。

观察组在对照组的基础上气压泵治疗30 min后加用经皮穴位电刺激治疗。选取足三里、太冲、三阴交和阴陵泉穴，双侧对称取穴，用75%乙醇穴位脱脂，粘贴电极片，参数选用疏密波(频率为30/100 Hz)，强度为20～30 mA，电流强度以引起肌肉微微颤动和病人能耐受为宜。上下午各1次，每次30 min。两组病人均连续治疗10 d后评估疗效。

1.6 疗效评定方法

1.6.1 血流动力学指标 于治疗前和治疗第10天采用LOGIQ E9彩色多普勒超声按照《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[9]中的相关标准进行诊断，检测下肢股总静脉血液流速和LEDVT情况，探头频率为10 MHz。

1.6.2 静脉血液观察指标 于治疗前和治疗第10天抽取静脉血2 mL,其中1 mL置于含高岭土激活剂的试剂瓶中，利用血栓弹力图仪(CFMS LEPU-8800)检测血栓弹力图(thrombelastography,TEG)变化，包括生成凝血活酶时间(R)、生成凝血酶的时间(K)、形成凝血酶速度(凝固角α)、血栓最大幅度(MA)。

2 结果

表2 两组病人治疗前后股总静脉血流动力学指标比较

表3 两组病人治疗前、治疗第10天TEG各参数值比较

3 讨论

3.1 脑外伤病人是LEDVT的高危人群 脑外伤病人因长期卧床，下肢肌肉活动力及泵血功能下降，下肢静脉处于淤血状态,血液淤滞引起局部凝血因子积聚和抑制因子消耗，致使静脉血栓形成[10]；输注的刺激性药物，损伤血管内膜，激活凝血过程，从而诱发血栓形成；大剂量脱水剂及激素的使用，增加了血液浓度，血液更容易在血管内凝集形成血栓；创伤和手术应激激活病人外源性凝血系统，极易导致血液处于高凝状态[11]。目前公认，LEDVT高发于脑外伤病人，严重影响病人的预后，消耗医疗资源。

3.2 脑外伤病人LEDVT的预防护理现状 有研究证实，实施科学、有效的护理预防措施对于减少LEDVT的发生、减轻病人的痛苦和促进康复非常重要[12-14]。针对LEDVT高危人群采取有效的预防措施可以使发生率下降80%以上[15]。国内外多部指南提出，考虑到神经外科病人出血事件的严重后果，推荐使用机械预防而不是药物预防。气压泵是一种物理治疗仪，已广泛运用于神经外科病人LEDVT的预防。它利用充气、放气产生的压力挤压腿部血管内的血液回流排空，压力下降时血管再充盈，从而改善下肢血液循环。同时利用其在持续充气时抑制凝血因子的聚集，促进纤溶系统活性增加，充气后诱导内皮细胞发挥抗血凝与舒张血管的作用，有效预防LEDVT的发生[16]。本研究结果显示，两组经过10 d的预防护理及加压泵治疗，观察组病人股总静脉血流速度快于对照组(P<0.001)，证实了上述观点，且效果与之类似。

3.3 经皮穴位电刺激 经皮穴位电刺激是运用中医经络理论和西医的经皮神经电刺激相结合来治疗相应疾病的技术。有研究报道显示，经皮穴位电刺激可改善髋膝关节置换术后血液高凝状态，预防LEDVT的发生[17]。李建立等[18]研究结果显示,对三阴交、阴陵泉等穴位采取电刺激能明显改善老年病人全血和血浆黏度,有效降低LEDVT发生率。LEDVT中医称之为“股肿”，属于“血瘀”范畴，肢体气血运行不畅，瘀血阻滞经络，脉络瘀阻不通，营血回流受阻，故出现肿胀、疼痛等症状。本研究选取了足三里、太冲、三阴交和阴陵泉这4个穴位进行研究。各家医籍经典所载足三里穴之主治极其广泛，其功能皆不离“理气血”，气血速生，脉络得以通畅。太冲穴为肝经原穴，有降低血压、疏肝理气、活血化瘀、健脾和胃之功。《针灸大成》记载三阴交、阴陵泉归属足太阴脾经，能调节脾胃的生理功能，达到益气健脾、疏通经络之功效。多穴合用，可以增强疗效。TEG可动态且全面地评估凝血功能，准确反映机体血凝块的形成、纤溶系统的激活等[19]，是当前应用于临床评估病人出血及血栓风险较新的监测技术[20]。R是开始检测到初始凝血块形成时间，可代表生成凝血活酶的时间，正常值为5～10 min，其值缩短代表血液呈高凝状态[21]。K是初始凝血块达到一定强度时间，表示生成凝血酶的时间，正常值为1～3 min。其值缩短说明纤维蛋白原功能亢进，血液呈高凝状态[22]。凝固角α反映凝血速度的快慢，正常值为53°～72°。α角越大，纤维蛋白形成越快，血小板活性越高，血液为高凝状态[23]。MA和血小板量及纤维蛋白原量相关，正常值为50～70 mm。其水平上升，提示血小板数量增多或功能亢进，血液为高凝状态[24]。CI正常值为-3～3，低于-3为低凝，高于3为高凝。本研究TEG监测结果显示，与治疗前比较两组病人干预后R和K显著延长，MA及α角减小，均提示高凝指标有所降低，且观察组高凝状态改善优于对照组(P<0.001)，达到了预期的研究目标。

综上所述，经皮穴位电刺激联合气压泵治疗能明显提高脑外伤病人下肢血液流速，改善血液高凝指标，减少下肢深静脉血栓的发生。