比较脐旁入路与传统入路三通道腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾积水的疗效

陈志鸿 于旸 张洪美 张锰 孙凌云

小儿肾积水是一种临床较多见的生殖系统泌尿外科疾病,病因常为输尿管管腔狭窄、闭锁、管内黏膜皱褶、迷走神经压迫等。大部分患儿会随着自身成长而逐渐好转,但是也会有少部分患儿好转的速度十分缓慢,对自身肾功能造成严重损害［1,2］。因此,对于小儿肾积水患儿,还是需要尽早进行有效的治疗。目前临床多用手术治疗的方式,例如腹腔镜离断式肾盂成形术。过去进行该手术时一般都是使用传统入路,但是近年来脐旁入路也逐渐增多。有文献提出,使用脐旁入路治疗小儿肾积水疗效更好,安全性更高［3,4］。为此,本文将探讨、分析对于小儿肾积水患儿来说,脐旁入路与传统入路三通道腹腔镜肾盂成形术的区别,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年8 月～2022 年1 月本院接治的50 例小儿肾积水患儿,根据手术入路位置的差异分为对照组及观察组,各25 例。对照组中：男15 例、女10 例；年龄1～8 岁,平均年龄(3.55±1.48)岁。观察组中：男14 例、女11 例；年龄1～7 岁,平均年龄(3.11±1.53)岁。两组患儿的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①年龄均＜10 岁；②均达到小儿肾积水临床诊断条件；③患儿及其家属均对本研究内容知情同意。排除标准：①依从性极低者；②中途退出者；③不符合手术指征者。

1.2 方法 所有患儿均行三通道腹腔镜离断式肾盂成形术治疗,对照组行传统经腹入路,观察组行脐旁入路,具体内容为：让患儿处于健侧卧位,行气管插管全身麻醉处理,并将患儿患侧上抬50°左右。对照组操作通道建立使用脐环正中5 mm,患侧上、下腹部(3 mm)三个穿刺通道,置入3 mm 或5 mm Trocar。观察组取脐部健侧缘(5 mm),脐部上、下缘(3 mm)三个穿刺通道。两组在取穿刺通道时,注意维持气腹压力(CO2)为8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。选取结肠旁途径或者肠系膜途径,使用3 mm 电钩对肾周筋膜行纵向剪开处理,暴露出其肾下极腹侧。然后将输尿管上段、肾盂进行分离处理,剪除病变部位及部分扩张肾盂,将输尿管、肾盂瓣下角行低位缝合处理。留置双J 管,最后将切口闭合。

1.3 观察指标及判定标准 ①手术相关指标：包括手术时间、住院时间、恢复饮食时间、术中出血量。②并发症发生情况：包括发热、尿瘘、腹痛、感染、恶心呕吐。③肾脏指标水平：包括肾实质厚度、肾盂前后径,检测时间为治疗前及治疗后。④生化指标水平：包括BUN、Cr,检测时间为治疗前及治疗后。⑤疗效：判定标准：有效为术后积水减轻；无效为术后积水加重,行再次手术治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 两组住院时间、恢复饮食时间、术中出血量对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组手术时间(170.22±6.63)min 长于对照组的(135.88±7.71)min,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标对比()

表1 两组手术相关指标对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率为20.00%,与对照组的16.00%对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况对比［n(%)］

2.3 两组肾脏指标水平对比 治疗前后,两组肾实质厚度、肾盂前后径组间对比差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组肾脏指标水平对比()

表3 两组肾脏指标水平对比()

注：两组对比,P＞0.05

2.4 两组生化指标水平对比 治疗前后,两组BUN、Cr 水平组间对比差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组生化指标水平对比()

表4 两组生化指标水平对比()

注：两组对比,P＞0.05

2.5 两组疗效对比 观察组治疗有效率为100.00%,与对照组的96.00%对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组疗效对比［n(%)］

3 讨论

小儿先天性肾积水指的是患儿自身肾盂输尿管连接位置发生梗阻现象,或者出现系统畸形而导致的生殖系统泌尿外科疾病,会对患儿的健康产生较大负面影响。大部分小儿肾积水患儿为生理性一过性肾盂扩张,慢慢长大也会慢慢缓解。但是还有小部分小儿肾积水患儿不会缓解,甚至会加重,伤害自身的肾功能［5,6］。小儿肾积水患儿中,男性较多,病变位置为左侧较多。临床症状常有间歇性腰腹痛、血尿、尿路感染等,甚至会出现高血压、尿毒症等严重并发症,给患儿带来生命威胁。因此,对小儿肾积水一定要采取及时、有效的治疗手段。

肾盂成形术是目前使用最多的治疗方法,指的是通过将梗阻的输尿管切除,来恢复患儿的尿路通畅性,降低肾积水严重程度,改善临床症状。过去对于小儿肾积水常使用开放性肾盂成形术,但是近几年来,使用最多的是腹腔镜手术。该治疗方法具有恢复速度快、疼痛度低、出血量少、安全性高等多种优点,应用于临床中,创伤更加微小,效果也较为突出［7-9］。随着生活水平的不断提升,人们对于手术切口的美观度要求也越来越高,希望在维持手术疗效的同时,能够做到创伤最小、疗效最佳。因此,脐旁入路腹腔镜肾盂成形术受到了广泛应用和大量关注,颇受临床认可。通过本文以上的研究,得出的结果为：两组住院时间、恢复饮食时间、术中出血量对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组手术时间长于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组并发症发生率为20.00%,与对照组的16.00%对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗前后,两组肾实质厚度、肾盂前后径组间对比差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗前后,两组BUN、Cr水平组间对比差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗有效率为100.00%,与对照组的96.00%对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。这与早期开展该项手术技术经验少,应用手术器械不熟练,主刀与助手配合不默契有关,随着手术经验的不断积累,后15 例手术时间与传统入路相差不大。对结果进行分析可以得出：脐旁入路腹腔镜肾盂成形术也能达到相同的手术成功率,且产生的切口更微创、美观、隐蔽,发生并发症的几率也更低。原因考虑为：传统入路方法虽然已经被广泛应用了很多年,拥有手术操作空间大、手术视野清晰等多种优点。但是对于患儿造成的损伤过大,术后恢复效果不如预期,切口也不够美观隐秘。从脐旁入路,虽然手术操作空间较小,对施术者的技术要求较高,但经过一定数量的经验积累后,能达到相同的治疗效果,同时该方法更加适合年龄较小的婴幼儿,带来的损伤也较小［10-12］。在术后恢复方面,脐旁入路也能达到更好的效果,切口的美观度、隐秘度也会更高,无形中提升了患儿及家属的认可度。

此外,通过本研究的实施,建议在进行脐旁入路三通道腹腔镜肾盂成形术时应该注意几个要点,从而使该手术达到更高的疗效,具体为：①因为术中使用更加纤细的3 mm 手术器械,减轻器械之间的干扰,在实施手术时一定要选择有丰富传统入路腹腔镜手术经验的医生。②在剪裁处理多余肾盂时,由于角度和视野的原因,要避免患儿出现肾盏损伤现象,防止术后局部漏尿、肾盏积水的出现。

综上所述,脐旁入路和传统入路三通道腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾积水均安全有效,经过经验积累,脐旁入路可达到与传统入路接近的手术时间,且手术切口更美观隐蔽,严格的手术指征和细致的围手术期管理必不可缺。