肺癌术后胸管联合中心静脉导管胸腔序贯引流在加速康复外科中的应用

黄启鸿，吴 昊，丛德刚，施 伟，刘克元，陈 柯，宋绍辉

(杭州师范大学附属医院 心胸外科，浙江 杭州 310015)

胸腔镜术后留置胸腔引流管已成为一种常规操作，其主要目的是将胸腔内残余的气体及液体排出体外，以减轻对心肺组织的压迫。目前，临床上对胸腔镜术后留置胸管的管径粗细存在一定争议。部分研究者认为胸管管径过粗会增加术后疼痛感，影响患者咳嗽咳痰及早期下床活动，从而增加肺部感染及肺不张等并发症的发生率。另有研究者则认为胸管管径过细容易导致引流管阻塞，造成术后引流不畅。我们基于加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念，从术后有效的疼痛管理出发，将28 F胸管与7 F中心静脉导管相结合的序贯引流法用于术后胸腔引流，获得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—2020年12月在我院进行单孔胸腔镜下肺叶切除及淋巴结清扫的118例肺癌患者临床资料，将术后胸腔同时留置胸管及中心静脉导管者纳入观察组，共62例，单纯留置胸管者纳入对照组，共56例。观察组中男34例，女28例，年龄22～78岁，行肺上叶切除术33例，肺中叶切除术8例，肺下叶切除术21例。对照组中男23例，女33例，年龄28～79岁，行肺上叶切除术27例，肺中叶切除术6例，肺下叶切除术23例。2组患者的性别、年龄及肺叶切除部位差异均无统计学意义(>0.05)。纳入标准：①术前经病理活检或术中经快速冰冻诊断为肺癌，具有行肺叶切除+淋巴结清扫的手术指征；②行单个肺叶切除的患者；③术前身体一般状况良好，认知与表达能力正常。排除标准：①术前已患有可引起疼痛的疾病；②肺与胸膜严重粘连、肿瘤侵犯胸壁组织的患者；③术中中转开胸或二次手术进胸的患者。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意。

1.2 临床处理 所有患者于腋前线第4或第5肋间做一长约5 cm的切口进胸，行单孔胸腔镜手术。对照组于切口靠外处放置28 F胸腔引流管一根，予4-0鱼骨线逐层缝合肌肉及皮下组织，予3-0可吸收倒刺线缝合皮肤，皮肤外预留一定长度的缝线用于拔管后收紧切口，待术后患者咳嗽时胸腔引流瓶无气泡漏出且24 h液体引流量小于100 mL后复查胸片，除外气胸及明显胸腔积液后予拔除胸管。观察组同法于切口处放置28 F胸腔引流管一根，另于腋后线第7肋间留置中心静脉导管一根，予丝线缝合固定并夹管，待术后患者咳嗽时胸腔引流瓶无气泡漏出且24 h液体引流量小于300 mL后复查胸片，确认无气胸后予拔除胸管，同时开放中心静脉导管外接引流袋继续引流积液，每日定期予生理盐水冲管及注射器抽吸，待胸腔24 h液体引流量小于100 mL且无气体抽出后拔除中心静脉导管。

两组患者手术结束后即开始给予枸橼酸舒芬太尼自控式镇痛泵持续镇痛治疗，剂量为1.5～2 μg/h，2天后撤泵。撤泵后若患者疼痛评分>3分，则间断给予氟比洛芬酯等静脉止痛药物镇痛，每日给药前再次对患者进行疼痛评估，待疼痛评分≤3分时停用静脉止痛药物。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 术后第1～4天，每天采用数字评分法(numerical rating scale，NRS)对患者进行疼痛评估，评分范围为0～10分，分数越高代表疼痛越剧烈。

1.3.2 置管时间 观察组分别记录胸管及中心静脉导管留置时间，对照组记录胸管留置时间。

1.3.3 静脉止痛药物使用时间 记录手术结束至所有静脉止痛药物停用的时间。

1.3.4 并发症发生率 统计患者术后发生肺部感染、肺不张、皮下气肿、切口愈合不良的情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0 统计软件进行统计处理。总体服从正态分布的计量资料组间比较采用检验，计数资料的比较采用卡方检验，<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后第1天，观察组与对照组的NRS疼痛评分差异无统计学意义(>0.05)；术后第2～ 4天观察组患者的NRS疼痛评分、置管时间及静脉止痛药物使用时间显著低于对照组，差异具有统计学意义(<0.05)。见表1。 术后，观察组肺部感染、肺不张、切口愈合不良的发生率分别为8.06%、9.68%、1.61%，均低于对照组(23.21%、25.00%、12.50%)，差异有统计学意义(=5.224、4.908、3.930，均<0.05)；观察组的皮下气肿发生率(8.06%)与对照组(16.07%)差异无统计学意义(=1.804，=0.178)。

表1 两组患者NRS疼痛评分、置管时间及静脉止痛药物使用时间比较

3 讨论

术后疼痛是影响胸腔镜肺癌手术患者快速康复的重要原因，而胸腔引流管管径粗细与患者术后疼痛密切相关。临床上常用的胸管管径为16～32 F，其对应直径约为5～10 mm。传统观念认为粗管径引流管引流效果好，因其不易堵管，能够保证手术后的通畅引流。但随着ERAS理念的不断引入和发展，越来越多的学者认识到适当缩小引流管的管径能够有效减轻术后疼痛，更有利于患者术后康复。刘铮等在胸腔镜肺叶切除术后使用小儿18F胸管进行引流，发现引流管管径缩小后能够有效降低患者术后疼痛及缩短止痛药物使用时间。更有学者尝试单纯应用8F引流管甚至管径更细的中心静脉导管进行术后引流，发现能够明显提升患者的术后舒适度，但引流管过细仍存在一定的堵管风险。我们在术后使用28F胸管联合管径较细的中心静脉导管进行序贯引流，既避免了术后早期引流量多时因管径过细导致的引流不畅问题，又解决了因管径过粗且长时间留置导致的疼痛问题。

本研究结果显示，术后第1天绝大多数患者处于未拔管状态，且两组患者的疼痛评分无明显差异，说明观察组额外留置的中心静脉导管并未增加患者的术后疼痛感。徐亮亮认为中心静脉导管管径细，材质柔软，有利于置管患者主动进行咳嗽锻炼，拔管后不易渗入空气，能降低气胸的发生率。术后第2天时，观察组有大量患者拔除了胸管，在胸腔仅有中心静脉导管留置情况下，其疼痛评分明显低于对照组，这说明引流管的粗细与患者术后疼痛程度具有明显的正相关性。Tanaka和Li等认为，胸管管径越粗，对肋间神经及膈肌的压迫或刺激越大，更容易导致胸痛。

本研究中，观察组患者术后肺部感染及肺不张的发生率明显低于对照组，原因可能为观察组患者在早期拔除胸管后疼痛情况改善，有利于进行有效的咳嗽排痰及呼吸功能锻炼，这与何君玲等观点相同。本研究结果显示细引流管更有利于引流管切口愈合。杨梅等比较了16 F和28 F胸管行胸腔引流后切口的愈合情况，发现粗管的预置线容易造成引流管口皮肤坏死甚至感染，而细管由于不需要预置线能够增加引流管口的一期愈合率。皮下气肿是胸管留置后的常见并发症，与患者皮下组织疏松、引流不畅及引流管缝合固定不佳等因素有关。本研究中，早期拔除胸管并未增加患者术后皮下气肿的发生率，这与范天琼等的研究结果一致。

综上所述，在胸腔镜肺癌术后采用胸管及中心静脉导管进行胸腔序贯引流，能够显著减轻患者术后疼痛，降低术后肺部感染及肺不张等并发症的发生率，对促进患者术后快速康复具有积极的临床意义。