烟雾病联合血运重建术术后严重并发症的风险因素分析

汪乐生 周克垚 王声播 章剑剑 陈劲草

武汉大学中南医院神经外科 湖北 武汉 430071

烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种以单侧或双侧颈内动脉末端或大脑中、大脑前等动脉进行性狭窄或闭塞，从而代偿性形成颅底异常血管网的慢性闭塞性脑血管病［1］。目前有关于MMD 的主要手术方式包括直接血运重建术、间接血运重建术和联合血运重建术［2］，其术后并发症有脑出血、脑梗死、高灌注综合征、癫痫等。目前有关MMD 术后并发症危险因素的报道尚少，因此本文回顾性分析2015 年6 月至2018 年10 月在武汉大学中南医院接受颞浅动脉（superficial temporal artery，STA）‑大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）搭桥术（by‑pass surgery）联合颞肌贴敷术（encephalo‑myo‑syn‑angiosis，EMS）的 153 例患者，讨论影响术后严重并发症的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集 2015 年 6 月至 2018 年 10 月在武汉大学中南医院神经外科诊治的153 例MMD患者（共行170 侧联合血运重建术）的临床资料。

1.2 纳入标准数字减影血管造影（digital sub‑traction angiography，DSA）显示颈内动脉（internal carotid artery，ICA）末端和（或）大脑前动脉（anteri‑or carotid artery，ACA）和（或）大脑中动脉（middle carotid artery，MCA）起始段狭窄或闭塞；颅底出现异常血管网。符合日本2012 年烟雾病（Willis 环自发性闭塞）诊断治疗指南标准［3］。

1.3 排除标准[4]满足纳入标准的同时，需要排除以下合并疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、甲亢等。其中注意与颅内动脉粥样硬化相鉴别，动脉粥样硬化DSA 表现为动脉突然闭塞或不规则狭窄，一般无异常颅底血管网形成。

1.4 手术指征①经DSA 证实的烟雾病患者；②CT 或MRI 显示颅脑出血或脑梗死；③患者发生短暂性脑缺血（transient ischemic attack，TIA）、缺血性或出血性脑卒中等症状；④经CT/MRI 灌注成像、TCD 或SPECT 显示脑灌注缺陷的患者。满足以上①及②、③、④中的某一条。

1.5 相关概念定义

1.5.1 严重并发症的定义 严重并发症包括：脑出血（脑实质出血、硬膜下出血等）、高灌注综合征和脑梗死。（1）关于脑出血的定义如下：术后颅脑CT 提示颅内新发出血。（2）关于高灌注综合征的定义如下［5］：①术后局部神经功能障碍、癫痫等；②CT/MRI 灌注成像、SPECT 显示搭桥部位的血流灌注由术前的最低值增至术后的最高值，且在局部聚集；③排除局部肌肉肿胀压迫。（3）关于脑梗死定义如下：术后颅脑CT 或MRI 显示颅内新发脑组织缺血灶。

1.5.2 手术时机的定义 手术时机是指MMD 患者脑梗死、脑缺血或脑出血发生后经历一定的空窗期行手术治疗。我们将症状发作后空窗期<3 个月行手术定义为早期手术，将症状发作后≥3 个月行手术治疗定义为晚期手术。

1.6 手术过程术前应用超声多普勒定位单侧颞浅动脉，根据颞浅动脉走形设计额颞部“？”形头皮切口，显微镜下游离暴露左侧颞浅动脉约10 cm，并予以保护。剥离皮下及颞肌暴露颅骨，仔细分离硬膜和脑皮层血管。行术中荧光造影，选择一支M4皮层动脉作为受体血管。在颞浅动脉近端放置临时夹阻断，显微镜下修整颞浅动脉末端约5 mm，予以修剪好外膜及肝素盐水（1∶250）冲洗，备供体血管用。受体血管以两枚临时阻断夹夹闭和显微剪剪开，将颞浅动脉断端剪成合适比例斜口，持10‑0缝合线行颞浅动脉‑皮层动脉端侧吻合，共吻合10~12 针。依次取下临时阻断夹，冲出血栓。吻合后血流通畅，吻合口无渗血。再次行术中荧光造影确认吻合通畅。将硬膜翻转贴覆于脑皮层表面。予以术中颞肌分离、颞深筋膜带颞肌与硬膜吻合后，放置已打磨薄的骨瓣并固定，缝合剩余颞肌和头皮。

1.7 术后管理患者需在神经外科重症监护室观察1 d，术后给予补充血容量、镇痛、预防血管痉挛、预防癫痫、严格控制血压等，同时术后第1 天给予口服阿司匹林100 mg/d。

1.8 临床相关资料的转换①二分类变量包括：性别、既往病史（高血压、糖尿病、高血脂、心脏病）、不良嗜好（吸烟、饮酒）、家族史、抗血小板药物使用、临床分型（出血型、梗死型）。②手术时机：<3个月为早期手术；≥3 个月为晚期手术；③年龄为连续性变量；④格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）：<9 分为重度昏迷，>9 分为轻中度昏迷；⑤Suzuki 分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ；⑥mRS（modi‑fied ranking scale）评分：0~2 为良好，3~5 为一般，6为差。

1.9 统计学分析使用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。其中，计量资料以表示，采用t检验进行比较；计数资料采用χ2检验或Fisher 精确检验进行比较，有序资料采用秩和检验进行比较。与此同时，使用单因素分析和多因素Logistic 回归分析影响MMD 患者联合血运重建术术后严重并发症的危险因素。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况本研究共收集MMD 患者153 例，年 龄 为 18~68（46.4±11.6）岁 ，其 中 男 性 78 例（51%），女性75 例（49%）。共行170 次联合血运重建术，根据术后有无并发症将其分为并发症组和无并发症组，具体相关信息见表1。

2.2 手术结果170 侧大脑半球均成功进行了联合血运重建术，术中荧光造影结果均显示桥血管通畅。术后复查颅脑CT 示：脑出血10 例，其中额叶出血3 例，颞叶出血5 例，硬膜下血肿2 例，所有病例的血肿量均<15 mL。结合患者临床症状及颅脑CT 或MRI 灌注成像检查，高灌注综合征10 例，脑梗死3 例，梗死部位均为颞叶。

2.3 联合血运重建术术后严重并发症的单因素分析和多因素Logistic 回归分析结果单因素分析结果提示：糖尿病、高血压、饮酒和手术时机（<3 个月）是影响MMD 患者术后严重并发症的危险因素（P<0.05）；性别、年龄、心脏病、高脂血症、家族史、使用抗血小板药物、临床分型、发病部位、术前GCS评分、Suzuki 分期、mRS 评分和 MMD 患者术后严重并发症无显著关系（P>0.05）（表1）。对以上因素进一步行多因素Logistic 回归分析发现，高血压（OR=4.889，95%CI：1.629~14.673，P=0.005）和 手 术 时 机（<3 个 月）（OR=9.71，95%CI：3.392~27.799，P<0.001）是影响 MMD 患者术后严重并发症的独立危险因素（表2）。

表1 联合血运重建术术后严重并发症的单因素分析

2.4 并发症转归情况23 例患者中未出现死亡事件，其中，10 例脑出血患者均采用保守治疗，经脱水、降低颅内压等积极处理后病情逐渐稳定，血肿完全吸收，恢复良好。10 例高灌注综合征患者经严格的血压和静脉入量控制后，仅有5 例患者出院仍轻度失语。3 例脑梗死患者经扩血管、抗血小板聚集等处理后，肢体肌力明显改善。所有患者3 月随访时均恢复术前状态。

3 讨论

手术治疗是MMD 患者主要的治疗方式，但其术后并发症并不少见，一旦发生可能会严重影响患者预后。联合血运重建术后的常见并发症主要包括：脑梗死、继发性脑出血、高灌注综合征等。

在术后脑梗死方面，由于术者的手术方式和技巧、患者自身凝血功能亢进、血管质量等因素影响，MMD 患者术后可能会发生脑缺血甚至脑梗死的风险。Hyun 等［6］发现多发性脑缺血发作与围手术期脑缺血并发症显著相关。Park 等［7］报道成人MMD外科血运重建术后新发脑梗死的危险因素，术前短暂脑缺血发作频繁和大脑后动脉受累是成人MMD术后脑梗死的独立危险因素。而我们的研究中存在3 例患者发生术后脑梗死，发生率为1.8%，明显低于此前报道的 3.5%~12.4%［8，9］，主要原因可能为联合手术改善了患者的血流动力学，降低了脑梗死的风险，同时我们针对此类患者术前和术后严格控制血压。

在高灌注综合征方面，据报道，高灌注综合征的发病率为10%~20%，成人或出血性发作患者的发病风险明显增高。高灌注综合征的诊断主要包括［10］：①局灶性神经症状（头痛、癫痫、意识障碍等）；②搭桥血管旁路通畅，CT 或MRI 无缺血性改变；③术后同侧半球SPECT 局部脑血流量明显升高，超过对侧半球。搭桥术后血管再通加大狭窄血管及缺血脑组织的血流量，缓解了神经细胞缺氧，此时由于部分患者桥血管血流量增加超过了患者所能承载的最大血流量，诱发患者出现头痛、头晕、失语、癫痫等高灌注综合征的表现。因此，有学者提出，术中严格控制患者的血流量，术后积极控制患者的血压，维持在较低水平，一般不超过130 mmHg。

在术后脑出血方面，前期报道MMD 的术后颅内出血（ICH）发生率为 0~5% 左右。Kikutaro 等［11］报道MMD 联合血运重建术后脑出血的特点及临床意义，结果显示：术后出现颅内继发性出血的发病率为2.99%，与术前和术后血压升高显著相关。长期的血流动力学改变可导致MMD 中脆弱的侧支血管形成，血运重建后，这些脆弱血管在内的脑动脉内压立即升高。高血压可能导致异常侧支血管的血流动力学压力增加，在血压升高的情况下，大幅度血流转换的血压自动调节功能受损，脑血管结构不能承受血压的急剧升高，从而导致烟雾状血管破裂，引发颅内出血。这与我们的研究结果相同，因此术前及术后需要严格控制患者的血压，避免术后发生颅内出血。

在手术时机方面，之前有学者认为对于脑缺血或脑出血为主要临床表现的MMD 患者应当早期行脑血运重建术来缓解和避免临床症状再次发作。同时还有学者认为由于患者急性发作期间颅内血流动力学不稳定，过早行血运重建术会增加患者的术后并发症的发生率［12］。我们的研究结果显示发病后3 个月内行血运重建术会增加患者术后并发症的发生率，因此建议临床上前期主要以对症治疗为主，发病后3 个月再行手术干预。

综上所述，有关MMD 术后严重并发症的风险因素，高血压和手术时机（<3 个月）是影响MMD患者术后严重并发症的独立危险因素。术前术后积极控制患者血压和手术时机≥3 个月能够明显降低患者术后并发症的发生率。