25 例新型冠状病毒核酸复阳患者检查指标分析

杨飞翔 刘艳丽 陈晓荣 赵 铮

湖北医药学院附属东风医院 1检验科，2影像科 湖北 十堰 442000

2019 年12 月，在湖北省武汉市确认了一群原因不明的肺炎患者，感染了一种新型冠状病毒（SARS‑CoV‑2）［1‑3］，此病毒感染引起的不明原因肺炎后被WHO 命名为新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID‑19）。COVID‑19 患者常表现为发热、干咳、乏力，亦有肌肉酸疼、腹泻等症状，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克 、代 谢 性 酸 中 毒 ，甚 至 死 亡［4‑7］。 现 阶 段 关 于COVID‑19 的研究主要集中在确诊感染患者的流行病学、临床和影像学特征上，很少关注出院患者的随访及复阳患者的病程特点。本研究旨在了解SARS‑CoV‑2 复阳患者不同时间点临床表现、实验检查指标，以加深对SARS‑CoV‑2 复阳患者病程特点的认识，为医疗管理机构对出院患者随访管理提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集湖北医药学院附属东风医院2020 年 1 月 20 日至 4 月 5 日，确诊为新型冠状病毒肺炎且经对症支持治疗达到出院标准，出院后酒店隔离 2~4 周后复检鼻咽拭子 SARS‑CoV‑2 核酸阳性患者资料。确诊和解除隔离及出院标准均按国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第六版标准［8］执行。

1.2 研究方法新型冠状病毒标本采集与检测：采集鼻咽拭子2 份和口咽拭子1 份，一起放入含病毒保存液密闭管中送检。采用上海之江生物科技公司SARS‑CoV‑2 核酸试剂盒进行荧光定量检测，试剂为三通道基因检测：RdRP、N、E，Ct 值≤43 为阳性，按试剂说明书进行操作。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0 对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用方差分析或配对t检验，多样本均数间比较采用q检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料25 例复阳患者均为非医疗人员，男性 9 名，女性 16 名，年龄在 19~87 岁之间，平均 49.24岁；普通型24 例，重型1 例。确诊前均有发热、武汉旅居史或与疑似、确诊病人接触史，胸部CT 均可见肺部斑片或絮状高密度影，新型冠状病毒核酸检测均阳性。经对症治疗，所有患者均达到出院标准，出院后酒店隔离2~4 周后复检鼻咽拭子新型冠状病毒核酸均呈阳性，隔离期间，未有接触者传染事件发生。出院和复阳后患者均无发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等不适症状。25 例患者血清降钙素原（PCT）水平在各时间点均正常（<0.5 ng/mL）。

2.2 SARS⁃CoV⁃2 复阳患者随访实验室指标确诊时25 例患者中10 例淋巴细胞计数（LYM）低于正常值，15 例在正常范围内。在随访中，随抗病毒治疗的进行，常见指标白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、LYM 较之前均有不同程度升高，超敏C反应蛋白（hs‑CRP）水平降低。复阳患者的WBC、LYM 和hs‑CRP 指标在不同时期检测水平具有显著性差异；NEU、中性粒细胞百分比（NEU%）、淋巴细胞百分比（LYM%）均无统计学差异（均为P>0.05），见表1。

表1 SARS⁃CoV⁃2 复阳患者前后血液指标水平（）

表1 SARS⁃CoV⁃2 复阳患者前后血液指标水平（）

与确诊时比较，△P<0.05；与出院时比较，*P<0.05；WBC：白细胞；NEU：中性粒细胞；NEU%：中性粒细胞百分比；LYM：淋巴细胞计数;LYM%：淋巴细胞百分比；hs‑CRP：超敏 C 反应蛋白

hs‑CRP（mg/L）9.38±9.87 3.46±2.50△2.15±1.58△10.483<0.01时间确诊时出院时复阳时F P WBC（×109/L）4.72±1.65 5.05±1.43 5.94±1.77△3.739<0.05 NEU（×109/L）3.09±1.48 3.10±1.10 3.76±1.57 1.868 0.162 NEU%63.28±10.51 60.54±6.78 62.00±8.47 0.619 0.541 LYM（×109/L）1.17±0.34 1.45±0.36△1.70±0.51△*10.143<0.01 LYM%26.10±9.84 29.74±7.54 29.52±7.02 1.535 0.222

COVID‑19 患者确诊时鼻咽拭子核酸检测（三个基因）Ct 值均小于复阳时，二者具有统计学差异（均为P<0.05）；确诊后经过抗病毒治疗后，其Ct 值明显升高或无扩增曲线，达到出院标准，复阳后其Ct 值较确诊时升高，见表2 及图1（核酸扩增曲线）。

图1 1 例SARS⁃CoV⁃2 复阳患者不同时期核酸检测扩增曲线

表2 SARS⁃CoV⁃2 复阳患者新型冠状病毒核酸检测Ct 值（）

表2 SARS⁃CoV⁃2 复阳患者新型冠状病毒核酸检测Ct 值（）

时间点RdRP 基因N 基因E 基因确诊时Ct 值复阳时Ct 值t P 24.80±2.66 35.31±2.60-18.579<0.01 25.59±1.61 34.89±1.94-23.958<0.01 25.68±2.84 36.17±2.81-26.872<0.01

2.3 SARS⁃CoV⁃2 复阳患者随访影像学观 察COVID‑19 患者经过抗病毒治疗，胸部 CT 显示：急性渗出性感染性病灶明显吸收而达到出院标准；18例复阳患者复阳后病灶较出院时病灶进一步缩小，7例复阳患者与出院时胸部CT 对比未见明显变化。见图2。

图2 一例SARS⁃CoV⁃2复阳患者不同时期胸部CT影像图

3 讨论

新型冠状病毒对人类呼吸道具有很强的亲和力，传染性极强，感染患者常常病情变化迅速，严重者可导致呼吸衰竭和器官功能衰竭，甚至死亡［6］。近期，有报道COVID‑19 患者治愈出院后，在隔离随访中发现患者鼻咽拭子新型冠病毒核酸检测呈阳性［9，10］。对于这部分复阳患者的管理和临床随访研究甚少，因此，对COVID‑19 出院患者随访观察，研究复阳患者临床及实验室特征具有重要意义。本研究中发现25 例达出院标准的COVID‑19 患者，在出院2~4 周后，复查鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测均呈阳性，复阳后临床无发热、乏力、咳嗽等症状，结果表明一部分达到出院标准的康复者可能是无症状病毒携带者，虽然至今未发现其接触传染事件发生，但其传染性仍待探究。

hs‑CRP 作为一种在感染中显著升高的急性时相蛋白，当有炎症、感染或创伤时，根据其升高程度或与其他指标联合诊断，可提示细菌或病毒的感染，同时可对全身炎症性反应进行监测和评价［11，12］。本研究中，复阳后hs‑CRP 水平降低，与确诊时比较，复阳和出院时 hs‑CRP 均明显降低，这与 Wang 等［5］研究结果一致，说明复阳后机体炎症水平进一步降低。本研究中25 例患者确诊前以外周血LYM 降低或正常为特点，这与其他学者研究一致［6，13］。COVID‑19 死亡患者解剖报告表明，肺病理检查显示双侧弥漫性肺泡损伤伴细胞纤维黏液性渗出，双肺可见间质内淋巴细胞为主的单个核细胞炎性浸润，外周血LYM以细胞浸润性进入肺部，造成外周血中LYM 减少［14］。随着病情的加重及临床分型的升级，外周血LYM 进行性降低，危重症型 COVID‑19 患者 LYM 计数明显低于普通型和重型［5，15］，在本研究中同样是随着抗病毒治疗，外周血LYM 进行性升高，复阳后LYM 较出院时进一步升高。

胸部CT 是早期COVID‑19 患者筛查和治疗评价的最有效手段之一，感染性灶大小往往与病情的严重程度成正比［7，16］。在本研究中，25 例复阳患者经过抗病毒治疗，胸部CT 显示：急性渗出性感染性病灶明显吸收而达到出院标准，18 例复阳患者复阳后斑片状阴影病灶较出院时病灶进一步缩小，7 例复阳时与出院时胸部CT 未见明显变化，说明肺泡内炎性渗出得到有效控制，肺部功能得到进一步恢复。结合复阳后鼻咽拭子核酸检测Ct 值升高，病毒载量降低，外周血 LYM、WBC 升高，hs‑CRP 下降，推测患者出院后复阳可能不是新发感染，复阳可能对患者无致病作用，这种状态可能与机体延期、间歇性排毒有关。这样的推测得到了Young 等［17］医生的证实，其研究发现康复患者的后期，病毒的载量逐渐降低，部分患者出现间歇性排毒现象，即发生复阳的现象。这可能是康复期患者体内病毒含量出现波动，直到机体把病毒完全清除为止。在国内也有学者报道，复阳可能是一过性的［18］，复阳患者较未复阳患者杀伤T 淋巴细胞和NK 细胞显著降低，说明新型冠状病毒可能是患者机体免疫功能缺陷或应对障碍，导致病毒清除不彻底［19］，复阳后病毒的传染性还有待进一步研究。

这项研究仅限于少数普通型感染者，下一步研究应纳入更多人员以及急重症患者进行研究。由于在疫情初期，大多新型冠状病毒核酸检测试剂盒无内标，因此造成本文图1 中确诊时扩增曲线中无内标曲线，但操作步骤和检测质量质控都与其他时期一致。

综上所述，SARS‑CoV‑2 复阳患者血细胞分析指标以 LMY 和 WBC 进行性升高，hs‑CRP 进行性下降为特点，临床和实验室指标均较前趋好，推测复阳可能对患者无致病作用，但其传染性还有待进一步深究，管理部门仍需加强对COVID‑19 出院患者的随访和管理。