不同血管通路血液透析的应用效果观察

陈勇 吴显卿

404600 重庆市奉节县人民医院，重庆

血液透析是终末期肾病患者首选的治疗措施，利用维持性血液透析将肾脏功能代替，从而维持患者正常生理活动、延长生存时间、提高生活质量[1]。近几年，我国人口老龄化日益严重，糖尿病、高血压等慢性病的发病率居高不下，在不同程度上增加了终末期肾病的发病率，因此需要实施血液透析治疗的患者也日渐增多[2]。在实施血液透析过程中可利用的血管通路种类较多，其安全性和透析效果也存在差异[3]。有效且安全的血管通路对于透析效果的保证、安全性的提升意义重大[4]。本研究旨在分析不同血管通路对并发症发生情况以及透析充分性的影响，现报告如下。

资料与方法

选取2020年1-12月重庆市奉节县人民医院收治的58 例行血液透析患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各29 例。对照组男18 例，女11 例；年龄32～66 岁，平均(46.56±2.47)岁；疾病类型：慢性肾炎7例，糖尿病肾病10例，高血压肾病8例，小管间质病变1 例，坏死性血管炎症3 例。观察组男17例，女12 例；年龄33～67 岁，平均(45.92±2.38)岁；疾病类型：慢性肾炎7例，糖尿病肾病11例，高血压肾病7例，小管间质病变2例，坏死性血管炎症2例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核并批准。

纳入标准：①年龄≥18 周岁；②血液透析时间＞3个月；③自愿参与研究者。

排除标准：①沟通障碍者；②认知障碍者；③精神疾病者；④合并恶性肿瘤者；⑤不符合血液透析治疗适应证者；⑥凝血功能障碍者；⑦合并原发性血液疾病者；⑧参与其他研究者；⑨中途退出研究者。

方法：对照组采取颈内静脉带隧道和涤纶套导管(TCC)通路。TCC 长度13.6F×36 cm，插管位置位于颈内静脉，采取Seldinger技术，根据撕脱型扩张导管置管的方式，部分皮下导管长度13 cm，涤纶套将其固定，保持涤纶套与导管皮肤出口为2～3 cm 的距离。导管留置后，肝素盐水封管备用。观察组实施自动体静脉内瘘(AVF)通路。实施前臂头静脉、桡动脉端侧吻合术，吻合口内径7 cm 左右，明确其腕关节上方3 cm 位置，在头静脉与桡动脉中间做一切口，将桡动脉与头静脉分开，并将头静脉远端结扎，桡动脉侧壁和头静脉斜行切开，利用不吸收缝合线实施连续性吻合。

观察指标：①临床相关指标：尿素、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、C 反应蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白。②透析充分性：Kt/V=-In(R-0.08t)+(4-3.5R)UF/W，其中In、R、t、UF、W 分别表示自然对数、透析结束后血尿素氮/透析开始前血尿素氮、透析时长、超滤量、体重。③并发症发生情况：感染、血管栓塞。

统计学方法：数据均用SPSS 18.0 统计学软件予以处理；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组临床相关指标比较：两组尿素、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、C 反应蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组临床相关指标比较(±s)

表1 两组临床相关指标比较(±s)

组别n甘油三酯C反应血红蛋白蛋总蛋尿素低密度脂高密度脂(mmol/L)蛋白(mg/L)白(g/L)白(g/L)白(g/L)(mmol/L) 蛋白(mmol/L) 蛋白(mmol/L)观察组294.31±1.2312.77±24.69 105.30±18.71 41.63±5.09 71.13±7.746.05±3.232.65±0.771.14±0.28±对照组294.34±1.0812.78±24.4199.03±14.01 40.31±5.03 70.68±7.586.01±3.272.59±0.751.12±0.26 t 0.1930.3371.6951.1660.2611.0590.3210.669 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

两组Kt/V 值比较：观察组、对照组Kt/V 值分别为1.78±0.83、1.56±0.75，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

两组并发症发生情况比较：观察组并发症发生低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

近几年，我国急慢性肾功能衰竭的患者不断增多，导致该病出现的原因包括慢性肾炎、高钙血症、红斑狼疮等，严重影响患者正常工作以及生活，并且对其生命安全造成直接威胁。为了延长患者生存时间、改善其生活质量，临床常采取血液透析的方式进行治疗，通过该种方式可将患者体内的代谢废物、水过滤掉，进而改善电解质平衡，保持酸碱平衡，达到代替肾功能的目的[5]。然而在临床治疗过程中，因为血液透析治疗时间较长，其血管通路的情况对透析充分性以及治疗效果可能产生直接影响，并且是并发症发生与否的决定性因素。透析充分性指的是在透析期间，患者身体内多余的水分可被有效清除，并且酸碱平衡和水电解质平衡得到有效调整，毒素和代谢废物及时排除，所以，血管通路的选择具有重要作用，对于增加患者生存时间以及提高生活质量具有重要意义[6]。

血液透析有较多的血管通路，如人工血管内瘘、临床导管、长期导管、TCC 和AVF 等，其中最常见的就是AVF 及TCC[7]。其中AVF 具有血流量稳定、感染率较低、使用时间较长等特点，是血液透析患者常用的血管通路[8]。然而在有关报告中表示，周围血管病变患者及老年糖尿病患者，会使AVF 创建的难度明显增加[9]。有关数据指出，即使成功进行了自体动静脉内瘘手术，但内瘘不成熟的患者占比＞30%，所以，此类患者需要对血管通路方式进行重新选择[10]。

本研究结果表示，AVF 与TCC 具有相当的透析充分性，但AVF 的安全性更高。AVF 存在栓塞以及感染发生率低、血流量稳定、使用时间长等优势，为现阶段不能被替代的永久性血管通路。但是对于糖尿病肾病患者，存在血管内腔狭窄等问题，所以AVF难以构建。若不能构建AVF，应选择TCC。TCC 存在如下优势：置管位置较多，置管后就可利用，不需要动脉窃血，实施透析不需要穿刺，影响血管动力学程度较低等。但是存在如下缺点：感染、栓塞的发生风险较高，长时间应用可能会导致中心静脉狭窄、闭塞，长时间的低血流量会导致透析不充分的情况发生，对美观也会产生影响。在刘琴[11]的研究中，对照组患者给予TCC 通路，观察组给予AVF 通路，结果显示，两组患者Kt/V 值、白蛋白、甘油三酯、C反应蛋白、血红蛋白、尿素、总蛋白指标水平接近，说明TCC 和AVF 血管通路在血液透析患者中均可获得良好的透析充分性。在杜新芝[12]的研究中，对照组给予TCC，观察组给予AVF，结果显示两组患者的透析充分性无显著差异。本研究结果显示，两组尿素、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、C 反应蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，与上述研究结果具有一致性，进一步说明了两种通路在透析充分性方面效果相当。

导管相关感染是引起导管失去功能的一个重要的原因。在深静脉长期留置导管过程中，感染是较常见的并发症，主要在隧道或导管出口位置发生，若发生感染应马上将导管取出，并利用抗生素进行封管，从而使导管利用时间进一步延长。此外，血管栓塞也是深静脉长期留置管中较常见的一种并发症，可通过将肝素注入导管内、改变导管位置、帮助患者改变体位等方式防止发生血管栓塞。在李志玲等[13]的研究中，采取AVF 患者的感染发生率低于给予TCC 的患者，但血栓栓塞发生率高于给予TCC 的患者，同本次研究结果存在一定差异。分析原因可能是本研究中所纳入的样本例数较少，且个体存在差异，可在日后的研究中增加研究样本，延长研究时间，以此获得更准确的结果，为临床研究提供更有价值的依据。

综上所述，AVF 和TCC 在血液透析治疗过程中均可获得良好的效果，具有较理想的透析充分性，然而AVF 血管通路发生并发症的概率更低，是首选的长期血管通路。