上颌前牙外伤水平性根折的保守治疗效果观察

韩淑娟 黄丞一

近年来，由于运动或交通事故等原因导致的牙外伤发生率呈上升趋势。前牙位于口腔最突出部位，是牙外伤最常发生的牙位，可发生不同程度的损伤，如牙体缺损、牙齿松动、根折，甚至牙齿脱位。根折是导致牙齿缺失的一个重要原因。牙外伤中根折的发生率为0.5%～7%[1]；水平性根折占其中的5%～25%，好发于牙根发育完成的恒牙，好发牙位依次为上颌中切牙、上颌侧切牙、下颌中切牙[2]。及时就诊、正确的治疗有利于维持牙列的完整、功能和美观，保证患者的生活质量和心理健康。本文回顾上颌前牙外伤水平性根折患者的临床资料，观察其保守治疗的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015至2018年浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的上颌前牙外伤水平性根折患者35例，均为单发，其中男20例，女15例；年龄20～45岁，平均32.2岁。排除患有严重牙周疾病、牙髓病变或颌骨损伤的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号：邵逸夫医院伦审2022研第0246号），告知患者治疗方案、可能发生的治疗后并发症，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 治疗前给患者复方氯己定漱口水含漱1 min，将移位的冠端在局麻下指力复位，流动树脂与近远中邻牙初步固定，拍摄X线片，若根折线变窄或消失，确定复位位置准确。准确复位后，采用玻璃纤维牙周夹板固定根折牙齿，固定范围需延伸至根折患牙近远中最少1颗健康牙齿；即使根折患牙无明显移位亦需固定，防止愈合过程中发生咬合创伤、外力撞击。治疗后4周、2个月、6个月、1年、2年定期随访，观察根折患牙的临床表现；复诊时应用电活力测定仪测定牙髓活力，若患牙牙髓无活力，同时伴随疼痛、咀嚼不适或牙周溢脓、根折线处出现透射影等情况之一时及时进行规范的根管治疗。根折患牙冠部开髓后，髓腔内拔髓，冲洗后，氢氧化钙糊剂暂封，每隔2周复诊，待根管内无明显渗出，牙龈无红肿、溢脓后，通过根管测量仪辅助牙胶尖试尖法的方式确定工作长度后，根据根折位置的不同选择不同的根管充填方式。根折线位于颈1/3处的患牙采用无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate,MTA）进行根管充填；根折线位于根中1/3、根尖1/3的患牙采用MTA封闭根折线、上部热牙胶充填的方式。

1.3 结果 治疗后患者均按时复诊，9例患者在复诊过程中行根管治疗，24例患者牙齿活力正常，定期复查，2例患者分别于外伤后6个月、2年因牙周感染拔除患牙。本组患者保守治疗成功率94.3%（33/35）。

典型病例：患者男，35岁，因外伤导致牙龈渗血，上颌前牙折裂来院就诊。口内检查：右上中切牙牙龈渗血，牙冠折裂，牙冠多处裂纹，牙髓暴露，多处牙冠碎片折裂至骨面下5 mm；左上中切牙牙龈渗血，牙冠未见隐裂纹，牙冠冠部移位0.5 mm，叩诊（±），未见明显松动，唇侧牙龈无肿胀溢脓。CT检查显示右上中切牙牙齿纵裂至骨下；左上中切牙根中1/3水平性根折。诊断：右上中切牙复杂性根折、左上中切牙水平性根折。治疗方案：右上中切牙拔除后即刻种植；左上中切牙局麻下复位，牙弓夹板固定4周后，2个月、6个月、1年、2年定期复诊。若患牙出现疼痛、咀嚼不适、牙龈红肿、牙周溢脓、松动加剧等情况，需及时就诊。见图1。

图1 左上中切牙水平性根折典型病例锥形束CT检查所见（a：初诊显示左上中切牙根折；b：夹板固定4周复诊，牙色正常，牙髓活力正常；c、d、e、f：分别为术后2个月、6个月、1年、2年复诊，牙色正常，牙髓活力正常，无明显松动，未见根尖阴影）

2 讨论

牙外伤根折可累及牙本质、牙骨质和牙髓，临床表现为龈沟渗血、叩痛、咬合不适，根折冠端伴有不同程度的移位。正确的诊断对患牙的治疗和预后有重要意义。锥形束CT是牙外伤诊断治疗中常用的检查手段，通过三维成像明确根折的类型、部位，准确率高，有利于根折的早期发现和治疗方案的制定[3-5]。

若根折线位于牙槽嵴顶冠方，牙髓组织易发生感染，会导致治疗失败，可局麻下摘除折裂冠部组织，根管治疗后采用冠延长术或正畸牵引等方式保留。根折线位于牙槽嵴顶根方，通过正确的复位固定仍可获得良好的治疗效果[6]。根据国际牙外伤指南，根尖1/3、根中1/3根折的患牙固定时间4周，根颈1/3根折的患牙固定时间4个月[7]。

根折患牙复位后需采用固定夹板来稳固患牙，有利于牙周组织的恢复。固定夹板既要美观、舒适、对牙周组织无刺激，对咬合无干扰，不影响口腔卫生的维护，又要操作方便，使松动的患牙具有生理性动度，同时又方便牙髓活力测定和根管治疗。刚性、半刚性固定夹板不利于牙周组织血运的恢复，甚至可能导致外伤牙齿的骨结合、牙髓坏死、牙根外吸收。弹性夹板固定的患牙可承受一定程度的咀嚼力，有生理性动度，可显著减少骨结合的发生[8]。目前临床上实用夹板种类较多，有复合树脂和金属丝、钓鱼线、玻璃纤维牙周夹板或钛外伤夹板的组合，或托槽和正畸弓丝等，有研究表明玻璃纤维牙周夹板更有利于硬组织愈合[9]。但对于根颈部根折的患牙，仍推荐实用刚性夹板固定，并延长固定时间至4个月[10]。

水平性根折的牙齿中大约5%～25%会发生牙髓坏死[11]，而根折线根方的牙髓仍可保存牙髓活力。根折患牙的牙神经纤维修复需要时间，期间牙髓活力测试可能无反应。而根管治疗的时机、准确的工作长度和完善的充填对根折患牙的预后有重要意义。根折线冠方的牙髓是否坏死要结合临床症状、电活力测试、温度测试以及影像学检查等进行综合评估,牙体变色不能作为牙髓坏死的指证。口腔科医师既不要过早行侵入性根管治疗，也不可延误根管治疗时机。复诊过程中，患牙出现温度测试及电活力测试无反应，并且伴随出现牙齿疼痛、咀嚼不适、牙周溢脓或根折线处出现透射影等情况之一，说明根折线冠方牙髓坏死，需行根管治疗。根折线处缺少根端封闭，根充材料易从根折线处溢出，导致根管治疗失败。有研究表明，MTA、生物陶瓷iRoot BP Plus可严密封闭根折线断端[12]，这对于根折患牙的预后具有重要意义。

根折线处预后主要为硬组织愈合、结缔组织愈合、骨和结缔组织愈合、炎性愈合或非愈合[13-14]。其中硬组织愈合是最理想的愈合方式，X线表现为根折线不明显甚至消失；结缔组织愈合是最为常见的愈合方式，影像学表现为根折线处为透射影，两端牙体组织分开。骨和结缔组织愈合最少见，偶见于牙槽骨尚未生长发育完全的年轻患者。影像学表现为根折线被骨组织分离,且两个断端分别有继发性牙骨质和牙周膜韧带覆盖。而炎性愈合或非愈合表现为根折线处感染，冠部牙体组织松动、移位等。影像学表现为根折线处出现透射影或透射影增大[15]。

根折患牙的预后与就诊时间、年龄和牙根发育阶段、根折线冠方牙体组织移位量等有关。有学者研究认为就诊时间对患牙的预后无影响[16]，但早期就诊可减少患者的不适，仍建议早期就诊。根折线冠方移位量超过1 mm，牙髓坏死的风险增加，硬组织愈合概率降低[9]。年轻患者或牙根未发育完成的患牙根折处血管丰富、细胞数量多，发生硬组织愈合的概率更高[17]。另外口腔科医生知识储备不足、治疗条件的限制也可能影响患牙的预后。

综上所述，上颌前牙外伤水平性根折患者应及时就诊，准确复位患牙后夹板固定，定期随访，密切观察牙髓活力变化、临床及影像学表现。若患牙出现疼痛、咀嚼不适、牙龈红肿、牙周溢脓、松动加剧等情况，患者应及时就诊，根据严重程度选择根管治疗或拔除患牙。上颌前牙外伤水平性根折的正确复位、夹板固定，定期随诊等序列性保守治疗方法效果较好。