“医养结合”养老机构发展的“钻石模型”分析——以铜陵市为例

李瞳鸿

（上海工程技术大学，上海 201600）

国家统计局最新调查数据显示，截至2019年底，我国60周岁及以上人口为25 388万，占总人口的比重为18.1%，其中65周岁及以上人口为17 603万，占总人口的比重为12.6%。安徽省60岁及以上人口为1 172万，占总人口的18.41%，其中65岁及以上人口为886.8万，占总人口的13.93%。铜陵市65岁及以上人口占常住人口的14.86%，从人口抚养比例看，全市老年抚养比为21.01%，比2016年提高了3.28个百分点，均呈现逐年增加的趋势（安徽省统计局，2020）。我国人口老龄化已呈现出“超大规模、超快速度、超高水平和超级稳定”的“四超”现状。2019年印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，强调构建“居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系”。“医养结合”是一种新型养老模式，将医疗资源与养老资源相结合，使得社会资源发挥最大效用。其中，“医”包括健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务等。该模式整合了医疗、康复、养老等资源，把老年人医疗保健服务放在首要位置，结合养老机构和医院的功能，把生活照料和康复关怀融为一体。铜陵市积极响应中央的号召，大力发展“医养结合”养老机构。本文以迈克尔·波特的“钻石模型”为分析框架，并基于对铜陵市养老机构的实地调研，分析其发展问题并提出相关建议。

一、以钻石模型分析铜陵市养老机构发展的可行性

钻石模型是由哈佛商学院著名的战略管理学家迈克尔·波特提出的，用于分析一个国家的国际竞争力，后来在经济领域被广泛运用，在宏观上分析国家经济发展状况，微观上可以分析行业竞争力及其发展前景。钻石模型的四项基本要素分别为生产要素条件、需求条件、相关支撑产业、产业的战略和结构。还有两个辅助要素：机会和政府。这些要素相互作用、相互影响，共同构成一个动态体系，该体系的动态平衡要受政府政策和行业发展机会的制约。该模型被广泛运用分析某一行业发展前景，并结合政府的制度设计，从宏观上指导其发展方向，因此运用该模型分析铜陵市的养老机构具有一定的可行性，本文从主要要素和辅助要素两方面来论证。

（一）该模型的四个基本要素构成养老机构发展的基础条件

生产要素中的人力和资本资源是养老机构发展必不可少的，并且这两种资源丰厚必形成优越的竞争力。我国老年群体日益庞大，再加上老年人体弱多病，对养老与医疗资源的需求日益增大；但单方面的养老或医疗服务价格较为昂贵，老年人难以支付起双重费用，并且来回往返于养老机构与医疗机构之间不免奔波辛苦。“医养结合”型养老机构将两者结合，既可减轻经济负担，免去奔波之苦；又可以优化资源配置以获取最大效用。现在普通的公办或私立养老机构和医疗机构配合国家政策，优化自身发展战略和结构，逐渐转型成“医养结合”型。例如，规模较大的医院开设专门的老年人病房或老年人护理床位，规模较小医院进行内部结构调整，使其成为老年疗养院或老年康复院，在医疗资源中逐渐加入养老功能。有条件的养老机构设立医务室、老年人康复病房等，尽量避免或减少老年人在医院与养老院之间来回奔波，使其在养老的同时获得优质的医疗服务。社区养老服务中心还与医疗机构签订合作协议，建立起双向转诊机制。基层的医疗机构通过“签约服务”为老人们上门提供慢性病治疗康复、心理健康指导等医疗服务；社区还可每月开展健康活动并为高龄独居失能老人等建立健康档案，由医护人员定期上门检查身体状况和回访。“医养结合”型养老机构最大特点在于，改变了目前医疗与养老相分离的状态，积极开展生活照料、大病康复、临终关怀等相关服务，从而更好地满足老年人的多重需求。“医养结合”型养老机构的发展也少不了其相关性产业的扶持，例如家政服务业、医疗护理业、老年用品业等，这些产业之间相互促进、相互扶持。“医养结合”养老产业涉猎的范围广、产业链长，能提供更多的就业机会并创造新的经济增长点，有利于加速社会经济的发展和优化经济结构。

（二）辅助要素中的政府对养老机构的发展影响重大

2006年，国家提倡“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”的社会服务体系；2013年，国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》和2015年两会报告中都将养老问题作为重点问题提出；2015年，国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》指出，探索普通养老机构转型为“医养结合”养老机构，将专业医疗护理服务引入养老机构，满足老年人基本生活服务并提供医疗护理服务。“十三五”规划提出，支持失能老人老年养护院建设、培养专业化养老护理人员，从而提高老年生活质量和健康水平以缓解老龄化问题。十九大报告中明确提出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。医养结合是养老服务最核心内容，也是最基础的服务模式，医疗是养老的基础，在健康中国战略下，医养结合将是养老服务业发展最大的机遇。2019年国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，强调构建“居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系”。

这些要素既可促进养老机构的发展，同时也能制约其发展，因此基于该模型来剖析“医养结合”型养老机构发展十分有必要，分析发展中存在的问题并对症下药从而提升其市场竞争力。

二、基于钻石模型分析铜陵市“医养结合”养老模式存在的问题

本文采用实地调查法，通过资料查询、现场观察及访谈，实地调研了铜陵市四所“医养结合”型养老机构：铜官山区晖仁养老院、滨江养老院、铜陵市康养服务有限责任公司、铜陵市润泽医养中心。本文运用钻石模型作为分析框架，来剖析这四所养老机构发展中的问题并提出对策建议。

（一）生产要素：有效供给不足

钻石模型中的生产资源是指一个国家的生产要素状况，包括人力资源、天然资源、资本资源、知识资源、基础设施五个方面。本文从人力资源和资本资源来分析。

1.人才队伍建设不健全，整体医疗服务水平不高。“医养结合”型养老机构所需的人才要兼有专业医疗和养老知识技能。但目前铜陵市既缺乏专业护理人员，又缺乏一般看护人员；该市养老机构招聘的人员往往不能兼顾两种知识技能。在实地调查的养老院中，护理人员大部分是本科甚至专科学历，研究生、博士生学历占比较少。例如晖仁养老院，位于晖仁康复医院的5—6楼。虽然医生护士数量较为充足，但具有老年医学和老年护理专业教育经历的研究生、博士生人数很少。在日常照料老人的饮食起居上仍有欠缺，加之护理人员的工作量大、工作环境差、工资较低等众多因素致使很多护理人员不能长期坚持工作，导致养老机构经常处于护理人员短缺的状态。“医养结合”型养老模式尚未成熟，相关的制度体系尚未健全，尤其是综合型医护人员培养上，缺乏专业的培养和输送体系导致人才队伍建设不健全致使总体医疗服务水平不高。

2.资本资源配置不均，政府补贴不足。“医养结合”型养老机构的运营主要依靠财政拨款，大部分资助于公办的，私立得到的补助较少。但养老机构前期需聘请大量综合型护理人员，购买先进的医疗护理、康复训练等设备，投入成本较大，但因受众对象是老年人，经济能力较弱，从而使定价标准降低，因此盈利较低。再加之医保政策的缺陷使得很多“医养结合”型养老机构无法获得医保定点的资格，与医院中的花费可以按比例报销相比，在养老机构中的医疗费用却无法报销。医保政策的不健全使“医养结合”型养老机构中养老与医疗床位没有明确划分，使用标准模糊不清，此时就会出现把养老床位变相变为医疗床位，从而套用医保资金的情况。这些违规行为不仅影响参保人的合法权益，还会影响医保资金的合理合规使用，增加养老机构与医疗机构的合作难度。虽然铜陵市政府出台了一些相关优惠政策为养老机构的运行兜底，但补贴力度仍不够，养老机构仍艰难生存。养老机构为了能存活下去就会降低服务水平来降低成本，同时“套保”等不良现象频发。

（二）需求状况：供需失衡——养老机构水平参差不齐

老年人由于年老体衰导致各种慢性疾病患病率发病率急速上升，使得其在养老的同时对医疗服务需求增加。通过实地访谈发现，大部分老年人因患病需医疗护理，而普通的养老机构并不能提供医疗服务，从而供需出现矛盾。目前对“医养结合”型养老机构定义还不明确，致使市面上许多养老机构钻漏洞，虚假宣称自己提供该类型养老服务，给老人在选择养老机构时造成很大困扰。含义模糊也会使养老机构对于“医养”的侧重点不同，致使养老机构水平参差不齐。例如铜陵市晖仁养老院侧重于“医”，更强调急救医疗、康复护理等，为老人提供专业的医疗辅助服务，它还与晖仁康复医院对接，较好地做到了“双向转诊”。而铜官山区滨江养老院侧重于“养”，秉承“心系民生，回报社会”的公益理念，为老人提供舒适的养老环境，力求给老年朋友生活和精神上极大的关怀，但在提供专业的医疗服务方面还有所欠缺。

（三）相关性产业：信息不对称，融合发展不够

“医养结合”型养老机构的顺利运营少不了相关产业的扶持，例如家政服务业为其提供护理人员，老年用品业为其提供基础设施。但由于市场信息不对称，加之中间商赚差价，导致养老机构在市场交易中处于劣势，从而提高了运营成本。中医药业与养老机构融合发展不够。中医药其特点在于预防为主、治未病、强调养生保健，与我国卫生工作一直强调以预防为主相符合，并且老年人对中医药接受程度较高，若将其与养老机构融合发展必能更高层次地满足老年人多重需求。但目前仅仅是经济较发达地区开始尝试两者相结合，试点较少，在铜陵也仅有康养服务有限公司将中医特色与养老服务相结合，充分发挥中医药“治未病”和养生保健优势。

三、针对目前存在问题的对策建议

（一）加大力度培养专业人员，加强人才队伍建设

第一，针对目前一般护理人员的缺乏，应尽快扩大人员规模，鼓励多种形式的“医养结合”以整合现有资源提高其利用率。政府可以给这些一般护理人员一定的工资补贴，或者加大对养老机构的补贴力度，提高护理人员的工资待遇，还可改善工作环境，减轻护理人员的工作量。第二，针对护理人员专业技能的缺乏，应提高其专业知识技能。加强高等学校和职业学校与医疗机构的合作，在高校多开设护理相关的课程，培养专业化、高素质的综合性人才。同时，政府也可设立专项的培训基金，鼓励养老机构护理人员进行培训以提高其专业素养，或者出资在有条件的“医养结合”养老机构建立护理人员实训基地，初步建立起培养、输送专业人员体系。

（二）有效配置资源，加大政府补贴力度

首先，政府应制定不同的补助标准，使资源得到有效配置，可根据养老机构具体运营及盈利状况给予不同程度的拨款，而不是简单地重公立轻私立。政府还可出台优惠政策加大对“医养结合”型养老机构的扶持力度，尤其是加大对养老机构的补贴力度。政府可以按床位或入住人数给予一定补贴，但要特别注意某些机构出现“套保”现象，过度追求增设床位而导致资源浪费，对于此类违规现象要严惩。政府还可以给养老机构中的护理人员一定的工资补贴，既减轻了养老机构运营成本，又可提高护理人员工资待遇，以此缓解护理人员短缺情况。政府还可通过优惠政策鼓励企业投资“医养结合”型养老机构，为其吸引更多的社会资金，进一步加快“医养结合”养老服务模式发展进程。其次，完善医保制度，扩大医保范围。一般含有医疗服务的养老机构并不属于定点医保范围，所以入住老人产生的医疗花费不能报销。可将符合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险条件的项目纳入定点医保范围，在养老机构与社会保险经办机构签署定点服务协议后，参保老人同样可以享受医疗保险待遇。这样既避免老人为了可报销医疗费宁愿长期住院的问题，缓解了医院医疗资源紧缺状况，也同时满足了老人养老医疗双重服务需求。

（三）配套相关政策，建立评估监督机制

首先，政府明确“医养结合”型养老机构的具体含义并出台具体的明文规定，建立评估监督机制以此规范市场上的养老机构，对于钻规定的空子，虚假宣传的养老机构要严惩，规范市场秩序，以此为老年人提供正确的选择。其次，明确服务对象，开展老年人服务需求评估，以此确定“医养结合”型养老服务的类型及侧重点。建立需求评估机制可充分满足老年人多重需求，有针对性地优化医疗资源配置，初步建立起分类分级的医养结合型服务体系。例如对于患有慢性病的老人，因其需要长期治疗，适合住在医疗机构中设置的养老病房。一来在医院长期治疗的花费可以报销，二来在治疗的同时又可以满足养老需求，减轻子女的负担。对于失能老人，因其需要24小时专业人员看护，适合住在养老机构中增设医疗服务的机构。对于普通健康老人或半失能老人及需要人照料生活起居的老人也需定期地健康检查，适合住在养老与医疗相结合的机构或者社区养老服务中心，满足其一般的养老医疗需求。

（四）避免信息不对称，加大融合发展力度

为避免因信息不对称导致购买成本变高，养老机构可设计有效的委托代理机制，由代理人与家政机构、老年用品售卖机构进行价格谈判，降低其运营成本。还可构建多样化的信息流通渠道并及时疏通，以保证信息最有效率地被传送，使双方都能及时了解彼此的管理、市场等方面的信息。政府应大力开展中医药与养老机构相结合的试点，以点成线从而成面。对于经济欠发达地区实施优惠政策及资金补贴，养老机构可以在此基础上通过招标的方式，引进知名的中医药品牌，充分发挥其优势提高自身的服务水平。