医院物价管理助力院内医保管理的实践分析——以广东某三甲医院为例

关秀华

（广东省阳江市人民医院 阳江 529500)

1 前言

医院的医疗服务水平与医院物价管理密切相关。医院物价管理工作兼具牵扯面广、政策性强的特点，关乎医院、病患的切身利益。强化医院物价管理工作，对医院的可持续发展和提升医保精细化管理水平具有重要意义。因此，本文围绕广东某三甲医院展开研究。

2 医院医保管理和物价管理工作的内容

2.1 医院医保管理内容

了解医疗保险政策新动向和付费改革新趋势；与医疗保险相关部门保持沟通，寻找管理模式改善契机；病患出院前严格审核住院费用，规避违规行为；利用信息技术，构建医院医疗保险医疗费用实时审核监管体系，实现高效管理等。

2.2 医院物价管理内容

满足病患费用查询需求，公开展示门诊、住院、急诊费用；透明收费；监督管理高值耗材收费计价，对大批量采购的低值易耗品进行重新招标，降低镇痛泵、放射科专用显示器医用耗材成本等[1]。

3 医院物价管理存在的问题和困难

广东某三甲医院在物价管理过程中存在组织架构不统一、管理制度不健全、信息化平台缺失等问题。

3.1 组织架构不统一

医院并未根据物价管理需要建立完善的组织架构，多由各临床科室人员兼职，相关人员缺乏物价管理专业知识与技能，对物价政策更新不及时，无法满足新时期医院物价管理需求。

3.2 管理制度不健全

医院物价管理制度存在不健全之处，不仅缺乏完善的监督检查制度，而且缺乏完善的考核与追究制度。相关管理制度的缺失，影响了医院物价管理工作的规范化开展，易导致工作人员积极性不高，干扰工作整体进程。

3.3 信息化平台缺失

医院物价管理仍然停留在人工管理层面，以纸质报告为载体，缺乏信息化平台。信息化平台的缺失导致医院物价管理整个流程信息传递不及时，甚至出现信息传递错误、遗漏，埋下严重隐患。

4 医院物价管理的强化策略

4.1 统一组织架构

医院成立物价管理委员会，由分管院长统筹物价办公室、医保办公室，组织内部开展医院物价管理工作[2]。

4.1.1 健全管理体系

医院物价管理委员会负责组织制订医院物价管理工作计划、相关制度和执行规则，宣传医保与物价政策，根据医保支付方式，监督管控医疗费用的不合理增长，组织医院物价管理培训、对院内物价管理工作进行阶段性总结等。

在各科室专门设置医保物价专管员。专管员负责医疗保险拒付费用核查与申诉、医保物价知识政策培训、医保物价数据库信息匹配与更新维护等，及时将脱离临床实际且无法体现医务人员劳动价值的不合理医保物价政策反馈给委员会。由委员会稽核医保物价与医疗服务项目申报、医疗服务项目收费、医疗材料收费审核、收费管理，并对医药价格数据库内各项数据的规范性、安全性、准确性、完整性负责，确保医保物价每一项变动均有据可查。

4.1.2 开展人员培训

医院物价管理工作需要工作人员全面了解医保政策和物价管理政策，具有扎实的专业知识。因此，医院在实行轮岗制度与一岗双职的基础上，以《全国医疗服务价格项目规范（试行）2012年版》工作手册为依据，摘录每一项医疗服务项目计价单位、收费标准等内容，定期组织人员进行培训，内容包括最新的医保政策、物价收费标准、药物与医疗技术操作规范，协调医保政策与临床实际物价，并回顾日常工作内容，寻找医院物价管理工作优化内容[3]。

4.2 统一管理制度

医院在现有医保管理制度、医药价格管理制度的基础上，结合新时期医院物价管理工作需要，从职责追究、监督、考核等几个方面，进行制度的细化完善。

4.2.1 监督检查制度

药学、临床、医务、护理等多部门专家协同参与，定期召开医保物价监督检查会议，集思广益，保障医疗服务项目价格、药品价格与医疗保险管理工作有条不紊地开展[4]。在明确医保物价检查规章准则的基础上，检查人员注重抓落实，从仪器采购监督过程、医疗服务过程、药品采购过程着手，以收据为依据，深入各部门监督医疗收费情况。同时抽取具有代表性的部分收费清单、病例，进行合理性检查，对于检查中发现的问题，相关检查人员及时组织开展讨论，为确定适宜的解决方案提供依据。

4.2.2 考核与追究制度

医院物价管理与其他内部管理制度既相互独立又相互关联。因此，为了提高医院物价管理水平，应制定合乎规范的医院物价管理体系[5]。定期召开医院物价管理例会，及时完善医保物价部门管理职责，指导各科室规范收费行为，为医院物价管理实质性开展提供保障。在此基础上，根据当前医院物价管理需求，制定责任追究制度，以病患反馈信息为依据，追究各科室未落实医院物价管理条例的责任，督促相关科室主动参与医院物价管理工作，为医院强化物价管理工作提供充足人力资源支持。比如，借助医院医疗质量绩效考核经济杠杆作用，对医疗组、处方医生、护理单元执行严格的医保基金拒付奖惩制度，严厉处罚屡次违规且拒不整改的责任者，从责任科室医疗组或责任医生奖金中扣除药品拒付费用，从责任科室医疗组或护理单元奖金中扣除医疗服务拒付费用，奖励主动参与医院医疗质量管理并为医院物价管理建言献策的医护人员，促进医院物价管理工作与有效提高医疗服务质量相辅相成。

4.3 统一信息平台

医院物价管理涵盖面广，单纯依靠医院物价管理人员难以出色完成任务。因此，在医院医保物价统一组织与制度的基础上，还需要引入信息化技术[6]。引入医保大数据技术、医院端云计算技术，分析疑似异常或确认异常数据，建立医保物价异常数据库，汇总参与医保患者就医环节出现的问题，提前预判并调整医院物价管理规则，主动应对医保端审核规则调整情况。

在经线上平台对外公开医疗服务项目价格的同时，细化医疗服务项目费用收取方法，实时收集病患反馈并及时处理，消除病患对医保物价的疑惑。在日常工作开展过程中，为患者提供服务收费明细清单，并与专家共识、临床诊治指南关联，生成电子化全成本管理库，便于患者及时经线上平台进行真实性查证。

5 医院物价管理的效果

如表1 所示，在医院加强物价管理前，医保支付总额为20512万元，稳定医保总额增长幅度为5%；在医院加强物价管理后，医保支付总额为35465.248 万元，稳定医保总额增长幅度为82%。而在手术率无显著变化的情况下，在医院加强物价管理前，患者满意度得分为11 分，协调医患关系占比为11%；在医院加强物价管理后，患者满意度得分为97 分，协调医患关系占比为86%。表明医院物价管理效果显著，随着医院物价管理工作的强化开展，对于稳定医保总额、和谐医患关系均具有较大益处。

表1 医院物价管理前后的效果

单纯从医院物价管理前后稳定医保总额变化来看，医院物价管理统一，实现了定价、采购、支付、监督权的整合，医保资金使用结构进一步优化，可以利用同样的资金购买更好的服务。特别是物价管理中以质取胜理念的融入，可以提升医保购买绩效，构建更加稳定的医保总额体系。

通过医院医保物价统筹管理，可以根据医保患者疾病、治疗方案合理制定报销方案，免除医保患者对于自付费用的疑虑，消除医患之间的误解和矛盾。

6 结语

医院应全面了解、追踪、掌握医疗保险政策与医疗保险付费改革的新动向，以医保病患出院前为节点，严格开展医保病患费用审核。在这个基础上，加强对高值耗材收费计价的监管，完善价格公示制度，透明收费，提高医院物价管理实效性。