医疗服务价格动态调整三阶段模型研究

邸金平 刘春雨 徐龙彪 郭小平 吴 宁

（1 天津市医学考试中心 天津 300000;2 天津市医学科学技术信息研究所 天津 300070;3 中国医学科学院血液学研究所血液病医院 天津 300000;4 天津市眼科医院 天津 300000）

关于医疗服务价格动态调整，现有研究缺少从理论层面向实施层面的转化，尤其是价格调整模型研究较少。本文基于医疗服务成本及价格调整影响因素分析，开展医疗服务价格动态调整模型构建和路径分析，为完善医疗服务价格调整机制提供参考。

1 医疗服务价格调整理论基础

医疗服务市场属于不完全竞争、有一定垄断性的市场，且具有一定公益性[1]。按照公共利益规制理论，政府需要对医疗服务价格进行规制。为此，我国基本医疗服务项目实行政府指导价，并要求不得上浮。这种对医疗服务价格的管控不同于竞争市场定价，也不同于垄断定价，而是作为我国医疗卫生资源配置的重要经济手段，从生产者和消费者两个角度的利益平衡，对医疗服务价格水平和结构等方面进行有效干预，达到政府规制价格的目标，合理经营、公平负担、调节需求并且稳定运行。它的实现程度取决于医疗服务定价方法和定价模型的选取以及医疗服务价格结构的合理程度[2,3]。

从政府规制角度看，医疗服务价格定价或调价大致分为三个过程：一是确定医疗服务项目的成本价格或基础价值；二是确定医疗服务项目价格的影响因素及权重，包括服务量、价格、成本变化、医疗保险及医疗费用增长预算情况、新技术应用等；三是根据对影响因素的综合评定确定项目价格［4-6］。也就是说，医疗服务价格调整需要政府从三个阶段进行规制：第一阶段，基于项目成本测算项目价值；第二阶段，从项目价值测算入手，综合其他影响因素确定调价项目；第三阶段，确定调整后价格，解决调价空间向调价项目的合理分配问题。三个阶段都需要政府从公共利益规制理论出发，通过确定价格的影响因素来判断最终价格。

2 医疗服务价格动态调整主要影响因素分析

根据政策文件以及各地实际情况，在不考虑医疗服务价格调整空间的前提下，医疗服务价格调整主要受以下因素影响（见图1）。

图1 医疗服务价格影响因素与价格动态调整三阶段模型内在关系图

2.1 医疗服务项目成本与价格的偏离程度

医疗服务项目成本与价格的关系直接受我国实行的公立医疗机构医疗服务价格管理体制影响。一是在定价之初，考虑医疗机构公益性属性，医疗服务价格往往低于成本。二是地区定价或调价往往滞后于国家价格管理政策或价格规范。例如，天津市医疗服务价格仍执行1997年价格标准，随着经济社会发展，医疗服务项目成本也随之变化，造成医疗服务价格难以真实反映医疗成本。

2.2 医疗服务项目价值与价格的偏离程度

价值通常通过货币来衡量，即为价格，价格应围绕价值上下波动。医疗服务价格是对医疗服务作为商品交换所采取的一种价格形式，本质上是医疗服务价值的货币表现，是医疗机构对服务项目的收费标准。医疗服务项目的价值主要体现在较少的医疗投入获得相对较大的医疗产出。当医疗服务价值与价格出现较大偏离的时候，从卫生经济学视角，较多的医疗投入获得相对较小的医疗产出，而价格却较高，或较多的医疗投入获得相对较大的医疗产出，而价格却较低，则需要对医疗服务价格进行调整。

2.3 收入结构与价格结构的偏离程度

按照医疗服务项目分类，医疗服务项目分为综合医疗服务、病理学诊断等10 类。一般情况下，综合医疗服务、临床手术项目收入的统计口径会归为技术劳务收入，实验室诊断、影像学诊断项目收入的统计口径会归为检查检验收入。医疗服务价格改革明确提出要提高诊疗、手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗价格。此外，同一类别医疗服务项目技术劳务占比和物耗占比也存在差异，项目比价关系也应区分对比项目内部技术劳务成本和物耗成本，优化项目内部比价结构。

2.4 学科建设与价格均衡发展的关系

天津市2017年以来先后取消药品加成和耗材加成，对一些收入结构特殊的专科医疗机构影响较大。医疗服务价格调整应向特殊学科倾斜，支持薄弱学科发展，支持中医传承创新发展。

2.5 机构等级与价格分级均衡发展的关系

分级定价需考虑医疗机构等级和功能定位、医师级别、市场需求、资源配置方向等因素，保持各级公立医疗机构间的合理差价。目前，天津市二级和三级公立医疗机构医疗服务项目实行统一定价，一级公立医疗机构部分医疗服务项目实行差异化定价，低于二级和三级公立医疗机构医疗服务项目定价。

2.6 患者负担、经济发展与价格均衡发展的关系

医疗服务价格调整应综合考虑对公立医疗机构发展、医保基金支付能力、患者负担的影响，有升有降，确保改革后患者费用负担总体不增加。一是实行总量控制、结构调整。提高体现技术劳务价值的部分，主要通过降低大型医用设备检查治疗和检验价格，以及通过规范诊疗行为降低药品、耗材等费用腾出空间，为医疗服务价格调整创造条件。二是与医保支付政策进行配套衔接。调整后的医疗服务价格要按规定纳入医保支付范围，患者医疗费用负担总体上不增加。三是强化医药费用合理增长，各地要综合考虑经济发展水平、基本医疗保障和群众承受能力等因素，明确费用管理指标，确保区域内医疗费用不合理增长得到有效控制。

3 医疗服务价格动态调整三阶段模型

3.1 第一阶段：医疗服务项目标化价值模型

在医疗服务价格成本、价值分析方面，借鉴目前国内对医疗服务价格相对价值测算研究，以医疗服务技术含量及资源消耗为主，主要涵盖人力成本、耗时情况、技术难度、风险程度、物耗（暂不考虑管理成本）[7,8]。在此基础上，分为技术劳务价值和物耗价值。其中，技术劳务价值包括人力成本和耗时情况、技术含量和风险程度，可参照《全国医疗服务价格项目规范（2012 版）》中的“项目耗费人力”“项目操作时间”“项目技术难度”和“项目风险程度”；物耗价值主要包括提供医疗服务项目过程中消耗的低值易耗材料和重复使用的器械、设备消耗，不含药品、一次性材料等可单独收费项目。

医疗服务项目标化价值模型主要包括两部分，项目价值以及临床价值。其中，将医疗服务项目价值按照技术含量以及资源消耗分为技术劳务价值和物耗价值[9]。

医疗服务项目标准价值模型：

项目标化价值=（β1×标化技术劳务价值+β2×标化物耗价值）×（标化临床价值÷参照项目临床价值）

标化物耗价值=低值易耗材料成本+重复使用的器械、设备消耗成本

β1、β2分别表示不同学科或不同医疗服务项目分类下技术劳务价值和物耗价值的调整系数。

为支持薄弱学科发展，支持中医传承创新发展，体现儿科、精神科等专科医务人员的技术劳务价值，可以适当增加标化技术劳务价值权重。

3.2 第二阶段：医疗服务项目调价项目确定模型

按照调价项目选择的原则，优先将技术劳务占比高、成本和价格严重偏离的医疗服务项目纳入调价范围。价格价值偏离度是衡量成本/价值和价格偏离程度的指标。项目标化价值与价格偏离越多，价格价值偏离度越大。价格价值偏离可以是正向偏离，也可以是负向偏离。标化技术劳务占比是衡量项目技术劳务占比的指标。价格价值偏离度达到一定程度，即将技术劳务占比高的项目优先纳入价格调整。

调价项目确定模型：

价格价值偏离度=|项目标化价值÷项目现行价格|-1

技术劳务占比=项目标化技术劳务价值÷项目标化价值×100%

为平衡好调价节奏和项目选择，均衡调价项目学科结构，扶持重点学科和薄弱学科，可每年设置调价项目的结构比例，防止出现部分应调整的项目长期得不到调整、部分项目过度调整的情况。

3.3 第三阶段：医疗服务项目价格水平调整模型

借鉴DRG 点数法和预算总额管理方法思想，以调价空间作为调价总额预算，在调价空间的基础上，测算每个项目调整点数与点值，确定拟调价格。每点数价值保持相对稳定。

价格水平调整模型：项目调整点数=项目标化价值-项目现行价格；项目调整总点数=调整项目点数×项目数量；总调整项目点数=∑调整项目点数；点值=调价空间/总调整项目点数；项目调整价格=项目现行价格±项目调整点数×点值 。

拟调价格可作为三级公立医院项目定价，二级及以下医疗机构可在拟调价格基础上，考虑医疗机构等级和功能定位等因素，分级定价。

4 讨论

本文通过医疗服务价格政府规制理论分析国际医疗服务价格定价和调价方法与过程，提炼医疗服务价格动态调整实施的关键环节与要素，并充分考虑我国实际情况和政策要求，转化成适合我国国情的医疗服务价格动态调整的具体实施方法。三个医疗服务价格调整模型，第一个医疗服务项目标化价值模型是标化价值测算的基础，是项目成本-价值最主要的测算依据，也是第二个医疗服务项目调价确定模型测算的前提条件。第二个医疗服务项目调价确定模型是调价项目选择模型，通过测算现行价格与标化价值的偏离程度以及标化技术劳务占比，确定调价项目，同时可以兼顾考虑学科发展等影响因素。第三个医疗服务项目价格水平调整模型是在第二个模型的基础上，基于总额管控，逐步调整到位的思路，提出如何把有限的调价空间向调价项目合理分配的方法。

总体而言，本研究提出的医疗服务价格动态调整模型，在成本测算阶段，考虑项目成本与价格、价值的偏离矛盾，引入标化价值的概念，同时，考虑医疗机构收入结构与价格结构的内在关系，充分体现技术劳务价值，融入国家“技耗分离”政策走向，将医疗服务项目标化价值分为标化技术劳务价值和标化物耗价值。以此为基础，从调价项目选择、调价测算分别构建调价项目确定模型、调价模型，充分考虑医疗服务价格动态调整的影响因素，从理论角度为医疗服务价格动态调整提出了具体的思路和方法，具有一定的借鉴意义。

本研究的不足之处在于仅对医疗服务价格调整提出一种理论模型，医疗服务项目标化价值模型中成本和价值的测算在实践操作中存在难度较大、操作性不强的问题。一个项目对于不同的供方和需方，其成本与价值存在差异，且其测算依据《全国医疗服务价格项目规范（2012 版）》，对各省市的实际指导作用不强。此外，按照《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41 号）提出的调价新思路，探索政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制，需要进一步强化医院参与的医疗服务价格调整机制，尤其是在价值测算阶段，探索医院参与的路径与方式方法。