鼻-鼻中隔整形术同期整复歪鼻伴鼻中隔偏曲以及鼻功能障碍的疗效观察

郭宗科，陈 明，于 冰，王孟东，张曰厚，马小军

（1.东南大学附属中大医院整形外科 江苏 南京 210000；2.东南大学附属中大医院耳鼻喉科 江苏 南京 210000；3.东南大学医学院附属南京同仁医院整形美容中心 江苏 南京 210000）

歪鼻畸形患者大多会同时伴有鼻中隔偏曲，鼻腔通气功能受限的情况出现[1]。对于此类患者，早期治疗主要以纠正歪鼻、改善通气为主。近年来，随着人们生活水平和审美标准的提高，更多患者要求在治疗过程中恢复或美化正常鼻外形[2]。然而，仍有一些鼻整形医生在歪鼻矫正手术中，单纯考虑恢复鼻部外形，而忽视了鼻部功能的恢复[3-4]。本文采用开放式鼻-鼻中隔整形术，同期矫正歪鼻外形和重建鼻功能，评价其手术疗效。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：收集2012年-2019年临床上诊断为歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲并有通气功能障碍的30例患者作为研究对象，平均年龄为25.6岁；男7例，女23例；C型歪鼻17例，侧斜型歪鼻13例。排除外伤后严重的歪鼻畸形并出现嗅觉功能性障碍的患者。

1.2 方法：术前常规准备，包括预防性的清洗鼻道、术前备皮以及术前的护理宣教等。标记面中轴线以及鼻背的偏斜线，鼻背的最高点，鼻尖的表现点等，切口采用常规的开放式鼻小柱倒V切口。全麻显效后，局部注射含1:10万肾上腺素利多卡因浸润麻醉，沿设计切口线切开皮肤，剥离鼻部的软组织，剥离的层次位于软骨表面，剥离的范围包括鼻小柱-鼻小柱基底，两侧的鼻翼软骨外侧脚-侧鼻软骨外侧缘，向上跨过鼻礁石区鼻骨骨膜下-额鼻缝。剥离的层次在鼻部SMAS筋膜下进行，保护鼻部的神经和血管束。在鼻翼软骨的内侧脚之间进入鼻中隔膜部区域，向深部两侧剥离，可暴露出鼻中隔软骨，后方的筛骨垂直板，下方的犁骨。

中隔软骨的处理：根据中隔软骨偏离的原因，采取不同的手术方式。①鼻中隔尾测端脱位，采用剥离鼻中隔尾侧端剥离，切断鼻中隔降肌，鼻中隔归位后将中隔软骨固定缝合与鼻嵴正常的位置，恢复正常的解剖结构；②鼻中隔尾侧端偏曲，偏曲的一侧行田字切开或栅栏状切开，松解偏曲的一侧的张力，部分病例需行中隔软骨和侧鼻软骨软骨锥的切开，松解两侧侧鼻软骨对中隔软骨的牵引力，使中隔软骨恢复到正常的解剖正中位置；③严重鼻中隔软骨的扭曲，需切除部分中隔软骨，使得中隔软骨在有限的空间内舒展，注意切除软骨时至少保留前端和尾侧端软骨宽度10 mm，保留宽度为10 mm的L型中隔软骨支架下，在筛骨垂直板和梨骨前缘剥离，最大限度的取出足够大的鼻中隔软骨，用于鼻中隔软骨移植鼻中隔的重建或加强；④部分偏曲较重鼻中隔软骨较弱的病例，手术处理时需结合①+②+③。

鼻骨的处理：①对于轻度的鼻骨两侧不对称，笔者认为通过假体的修饰可以达到纠正鼻骨偏曲的目的；②部分因为骨性鼻锥一侧鼻骨异常的增厚，笔者认为通过异常鼻骨的磨削术可达到两侧的基本对称；③严重的鼻骨不对称，通过结合鼻骨内外截骨，恢复鼻骨相对正常的解剖位置，达到两侧基本对称。

移植物：对于偏曲的中隔软骨，单纯中隔软骨的处理并不能起到稳定的支撑结构，需要做适当的移植物支撑，笔者认为目前较好的支撑移植物材料还是鼻中隔软骨和自体肋软骨，耳软骨主要用来做辅助支撑和鼻尖修饰性移植，其他的人工材料我们没有使用，这里不做介绍。支撑移植物的搭建方式如下：①撑开移植物：这是我们最常用的支撑移植物，它的作用是主要是修复和支持内鼻阀、矫正背侧鼻中隔偏曲、改善鼻背美学线和修复鼻拱顶各式畸形；②支撑移植物：主要放置的位置在鼻中隔的尾侧端以及鼻小柱，与鼻中隔软骨固定在一起，主要作用是延伸鼻中隔，支撑鼻尖；③将软骨锥缝合，封闭中隔顶和鼻背。

封闭中隔顶和鼻背后，如果需要鼻背的抬高，再植入雕刻好的假体或者肋软骨块，固定鼻背植入体，再进行鼻翼区移植物及鼻尖修饰性移植物的搭建，起鼻翼的支撑和到对鼻尖突出度、形状和旋转度的修饰。测试效果满意后缝合切口，放置引流管。

1.3 鼻背偏离值测量：定位面中轴线（眉间中点和中切牙中缝之间的连线），油标卡尺测量歪鼻最外侧的点距离中轴线的垂直距离（cm）。分别于术前和术后3个月收集该数据，并拍照留取影像学资料。

鼻阻力值测量：使用德国鼻阻力计(A t m o s rhinomanometer)对30例鼻中隔偏曲患者术前和术后1个月、3个月分别按鼻阻力计操作步骤进行鼻阻力计检查，记录150pa时双侧鼻腔总阻力值。术后1个月和3个月复查，复查前均进行鼻腔冲洗。

1.4 统计学分析：测量数据录入统计软件，统计软件采用SPSS 10.0分析，统计方法为配对t检验，计量资料均采用均数±标准差（±s）表示。

2 结果

2.1 鼻背偏离值分析：30例患者术前偏离值为（0.67±0.20）cm，术后3个月偏离值为(0.07±0.08)cm。术前及术后3个月偏离度数据呈正态分布，配对t检验，t值1 9.5 5 3，P=0.0 0 0＜0.0 0 5，术后3个月与术前偏离值有临床意义。术后3个月偏离值4例患者超过0.2 cm，手术有效率为86.7%(26/30)。

2.2 鼻阻力值分析：术前鼻阻力值为（0.77±0.26），术后1个月鼻阻力值为（0.68±0.12）；术后3个月鼻阻力值为（0.5±0.17）。术前与术后1个月配对t检验分析，差异无统计学意义（t=1.863,P=0.073＞0.05），分析原因可能术后1个月内鼻腔黏膜仍处在恢复期；术前与术后3个月配对t检验分析，差异有统计学意义（t=3.282,P=0.003＜0.05）；术后1个月～3个月配对t检验分析，差异有统计学意义（t=2.700,P=0.011＜0.05）。

3 典型病例

某男，26岁，诊断：先天性歪鼻畸形（伴有鼻通气功能障碍）合并有面部不对称畸形。术式：开放式入路下，鼻骨截骨术鼻骨偏斜矫正+鼻中隔偏斜矫正+中隔软骨切取移植+鼻尖软骨复位缝合，取一侧耳软骨和耳后筋膜做鼻尖修饰和鼻尖鼻背过渡衔接的填充物，未用其他任何材料。鼻背偏离值分析：术前偏离值为0.82 cm，术后3个月偏离值0.11 cm。鼻阻力计检查鼻腔通气功能指标分析：术前0.95、术后1个月0.72、术后3个月0.56。见图1。

图1 行开放式鼻-鼻中隔整形术前后

4 讨论

歪鼻畸形是临床上常见的一种疾病，这部分的患者通常有明确就医目的就是纠正歪鼻、改善通气，因此对于歪鼻的病人而言常常会去耳鼻喉科或者整形外科就诊。耳鼻喉科的医生通常是解决功能问题为主，通过鼻中隔偏曲的中隔切除来矫正中隔的偏曲，解决了阻塞引起的通气性的功能问题，但是外观并没有得到充分纠正，有时严重偏斜矫正中偏曲的中隔过多的切除，可能遗留后期继发鼻背塌陷畸形[3-5]。然而整形科的医生进行治疗的时候，往往多考虑到外形，不能彻底解决深部的解剖异常造成的鼻腔通气功能问题，亦会出现由中隔歪斜的解剖因素未予矫正或者矫正不全出现的后期鼻部再次偏斜的问题[4-5]。

近年来，随着社会经济的发展，歪鼻畸形患者的美学要求增强，越来越多的患者选择整形外科就诊，这也对歪鼻矫正手术在纠正偏斜的同时要达到美学的标准增加了难度[6-7]。笔者结合近几年的文献回顾以及临床经验的总结，整理了一些关于歪鼻畸形矫正的要点：①歪鼻的纠正：首先明确患者歪鼻的原因，术前的影像学检查以及体格检查，术中的探查均可以辅助，歪鼻纠正需在病因及基础上进行纠正[7-8]。笔者认为对于复杂的鼻畸形，联合耳鼻喉科医生的同台手术是有必要的；②辅助移植物：坚强有力的辅助移植物可保持偏斜结构纠正后的稳定，推荐的材料是肋软骨[7]，当然对于鼻中隔软骨发育良好的患者，中隔软骨材料也可以达到支撑[8-9]；③歪鼻美学的重塑：笔者认为美学的重塑是在良好稳定的支撑结构的基础上进行的重塑，因此对于歪鼻本身而言，如果仅仅考虑的美而不重视骨-软骨结构的概念，那么歪鼻的纠正是不可能完成的，歪鼻的术后效果亦不佳[10-11]；④注重术后护理和塑形效果的维持，术毕引流管的放置和精细的伤口护理对术后早期恢复效果显著，术后鼻内、外塑形硅胶支撑管和塑形夹板的佩戴对保持稳定的效果亦有积极的意义[11-12]。

总之，歪鼻畸形一般都同时存在鼻中隔的偏曲，并发有鼻腔通气功能的受限，所以歪鼻整形术几乎都需做鼻中隔的矫正，因为不纠正鼻中隔的扭曲，就不可能整直鼻梁，鼻腔通气功能就难以恢复[13-14]。术中需针对鼻中隔偏曲的程度、位置，以及是否伴有鼻中隔的骨折、脱位、缺失而采取不同的鼻中隔整复技术[14]；同时，对歪鼻畸形的整复而言，整直鼻梁就必须触及鼻中隔和外鼻的各个亚单位，与此同时矫正鼻的其它畸形就比较容易。

综上，采用鼻-鼻中隔同期整复术治疗歪鼻畸形，结合统计学手段对比分析手术前后临床疗效，证实此手术方式确实在纠正歪鼻外形的同时改善了鼻腔的通气功能[15]。