手法淋巴引流结合气压治疗对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的预防效果

陈玉琴 石 帅 李 玲 汤佳伟 孔双春

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见和最严重的并发症之一。手术对腋窝淋巴系统造成破坏，导致淋巴管路数目减少，引起淋巴回流障碍的发生，使组织液聚积在组织间隙中，最终造成患肢淋巴水肿[1]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿可引起疼痛以及肢体功能障碍，不仅加重患者心理负担，而且影响术后康复[2]。目前，临床上用于预防乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的方法较多，包括抬高患肢、患肢功能锻炼、健康指导以及手法按摩等，但如何达到最满意的预防效果并无统一标准[3]。徒手淋巴引流为综合消肿治疗的重要组成内容，研究指出，徒手淋巴引流能够对淋巴循环产生刺激作用，从而提高淋巴引流量[4]。气压治疗通过空气波的反复膨胀和收缩，获得指压及按摩的效果，其对静脉血和淋巴液的方向性、渐进性、累积性的挤压作用可起到改善淋巴液、血液循环的效果[5]。本研究分析手法淋巴引流结合气压治疗对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的预防效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月-2021年12月我院收治的80例乳腺癌手术患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者均行改良根治术以及腋窝淋巴结清扫治疗；(2)均为女性原发性乳腺癌，且年龄在18周岁及以上；(3)认知功能、语言功能等正常，均可有效沟通；(4)患者及其家属对治疗、护理方案知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)出现远处转移；(2)伴有凝血或出血性疾病；(3)合并其他系统严重疾病；(4)伴有其他疾病等造成的上肢水肿；(5)存在患肢偏瘫、肩周炎或者肩关节功能障碍；(6)术后植入PICC或者双侧乳腺癌者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组年龄37～62岁，平均(47.89±5.27)岁；学历：初中及以下17例，高中及以上23例；肿瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例。对照组年龄36～64岁，平均(48.06±5.23)岁；学历：初中及以下15例，高中及以上25例；肿瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意实施。

1.2 方法

对照组采用常规护理干预，观察组在对照组的基础上采用手法淋巴引流结合气压治疗干预。(1)认知干预：操作前，责任护士采取一对一的交流方式，告知患者乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生机制，徒手淋巴引流结合气压治疗干预的内容、目的及意义，取得患者及家属的理解，并耐心解答患者及家属疑问，以提高患者配合程度。(2)开通淋巴通路：嘱患者身心放松，保持心态平和，责任护士以手掌大鱼际肌或者无名指、中指及食指作静止旋转动作，力度以患者感到舒适为宜，对浅表层的淋巴结进行按摩，由患者颈部淋巴结区进行按摩，逐渐按摩至患者的锁骨、腋窝、肘窝、胸部、背部以及腹股沟部淋巴结区，每天2次，每次15 min。(3)舒缓瘢痕组织：责任护士以手掌大鱼际肌或者无名指、中指及食指按压患者腋窝、胸部以及瘢痕部位，达到疏松结缔组织以及舒缓瘢痕组织的目的，力度适宜，每天2次，每次10 min。(4)淋巴引流：责任护士以手掌大鱼际或者无名指、中指及食指采取旋转推进的方式，沿着患侧的浅表淋巴管，由远心端至近心端按摩。首先从患者胸部的伤口开始按摩，将伤口上侧的淋巴液向对侧腋窝淋巴结区或者锁骨上下淋巴结区推送，再将伤口下侧的淋巴液向腹股沟淋巴结区推送，上臂内侧的淋巴液向锁骨上淋巴结区推送，背部的淋巴液向背部淋巴结区推送，手背处、手掌、前臂以及肘窝等处的淋巴液引流至上臂的外侧，每天2次，每次20 min,每周5 d，共4周。(5)手法按摩：责任护士以中指、无名指对患者锁骨区及颈部淋巴结群处皮肤进行环形按压，动作缓慢且轻柔，共20次；再以“L型”轻柔前臂至上臂以及内侧至外侧的皮肤，共20次；双手由患肢远端手指轻推至锁骨区处皮肤，共20次；对患者进行按摩时要避开腋窝等敏感部位，每天2次，每次20 min，每周5 d，共4周。(6)气压治疗：术后第1 d采用XGB-750型气压泵进行气压治疗，初始压力控制在30 mmHg，逐渐增加压力，每天2次，每次20～30 min；以患者无压迫感及麻木感为宜。

1.3 观察指标

比较两组干预4周后上肢淋巴水肿发生率、水肿程度以及护理干预前后肩关节功能、自我效能感水平。(1)上肢淋巴水肿：术后4周，两侧上肢的周径进行测量，取软尺测量患者手掌、腕横纹、肘下10 cm、肘横纹、肘上10 cm。正常：无皮下组织增生等典型水肿表现；轻度：患侧上肢的周径大于健侧(增粗在3 cm以下)，主要集中于上臂近端；中度：患侧上肢的周径大于健侧(增粗在3～6 cm)，影响范围包括前臂；重度：患侧上肢的周径大于健侧(增粗在6 cm以上)，影响范围包括手指、手背等，且肩关节及手臂活动明显受限[6]。(2)自我效能感：采用一般自我效能感量表(GSES)[7]进行评价，该量表包括执行力效能、动机性效能、应变力效能以及策略性效能4个因子，共10个条目，每个条目采取“完全不正确”、“有点正确”、“多数正确”以及“完全正确”，分别计为1、2、3、4分，总分10～40分，分值越高表明自我效能感水平越高。(3)肩关节功能：术后1、4周采用Constant-Murley肩关节评分量表(CMS)[8]进行评价，该量表包含肌力、关节活动、疼痛以及日常行动能力4个维度，满分为100分，各维度满分分别为25分、40分、15分和20分，分值越高表明肩关节功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预后上肢淋巴水肿发生率和水肿程度的比较，表1

表1 两组干预后上肢淋巴水肿发生率和水肿程度的比较 n(%)

2.2 两组干预后肩关节功能评分的比较，表2

表2 两组干预后肩关节功能评分的比较 (分，

2.3 两组干预前后一般自我效能感评分的比较，表3

表3 两组干预前后一般自我效能感评分的比较 (分，

3 讨论

乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的重要手段，且大多数患者还需要接受腋窝淋巴结清扫以及放疗等。相关研究指出，改良根治术、淋巴结清扫以及放疗均可引起患肢淋巴水肿[9]。另外，老年乳腺癌患者由于淋巴回流代偿能力降低，可诱发上肢水肿；术后未进行科学规范的患肢功能锻炼和有效保护及健康宣教不到位等均可引起患肢淋巴水肿。乳腺癌术后患肢淋巴水肿发生率较高，术后1年内发生率呈明显升高趋势。因此，对于乳腺癌手术患者，需要采取科学有效的护理干预手段，以预防术后患肢淋巴水肿，进而改善患者生活质量。

徒手淋巴引流为临床专门手动疗法，近年来徒手淋巴引流在临床得到广泛应用，如烧伤患者、心脏病相关肢体水肿、高脂血症患者水肿、整形外科手术后水肿以及女性生殖器水肿等[10]。Iannello等[11]研究结果表明，简单手动淋巴引流技术是治疗手部和上肢水肿的有效手段。气压治疗为物理疗法的一种，近年在肢体水肿预防方面得到较多应用。本研究结果显示，观察组术后1、4周上肢淋巴水肿发生率明显低于对照组，上肢淋巴水肿程度明显轻于对照组(P<0.05)，表明在常规护理干预的基础上加用徒手淋巴引流结合气压治疗干预，能够进一步降低乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿发生率，且可减轻水肿程度。其原因：通过对患者浅表淋巴进行适宜按压，能够在一定程度上打通淋巴通路，并可起到舒缓瘢痕组织的作用；远心端至近心端按压能够将滞留在局部组织中的淋巴液推送至血液，进而加快淋巴循环；另外，徒手淋巴引流除了可以促进淋巴引流量增加，还可以降低机体交感神经反应，并提高副交感神经张力，进而诱导水解作用以减轻肿胀[12]。手法按摩是以经络学为依据的中医理疗手段，通过经络传导输送沟通上下，疏通经络，加快气血运行，消除淤血，并可减少患肢内淋巴液聚集，从而减轻水肿程度[13]。气压治疗通过调整压力的方式，使淤积于淋巴管以及组织间的淋巴液回流近心端，有助于减轻淋巴水肿。

研究指出，手术、放疗、淋巴水肿、疼痛以及缺乏功能锻炼等是导致乳腺癌手术患者术后肩关节功能障碍的重要影响因素[14]。淋巴水肿造成患肢沉重，加重肩关节活动受限，而肩关节活动受限又会导致淋巴水肿程度加重，二者形成恶性循环。本研究结果显示，观察组术后4周肌力、关节活动、疼痛以及日常行动能力评分及总分明显高于对照组(P<0.05)，表明在常规护理干预的基础上加用徒手淋巴引流结合气压治疗干预，能够改善患者肩关节功能。一方面，徒手淋巴引流结合气压治疗干预不仅能够减少乳腺癌患者患肢淋巴水肿，还可减轻水肿程度，提升日常行动能力及肌力等；另一方面，术后疼痛与肩关节功能之间存在密切关系，疼痛导致患者术后康复功能锻炼依从性降低，而徒手淋巴引流结合手法按摩还可减轻患肢肿胀感以及疼痛感[15]，从而有助于提高患者康复锻炼意愿，改善肩关节功能。同时，观察组执行力效能、策略性效能评分及总分均明显高于对照组(P<0.05)，表明徒手淋巴引流结合气压治疗干预有助于改善乳腺癌手术患者自我效能感。其原因：徒手淋巴引流结合气压治疗干预可以促使患者增加与医护人员以及患者、家属之间交流沟通，使患者人际交际范围扩大，得到更多医护人员的支持；另外，在明确乳腺癌术后上肢淋巴水肿相关问题后，更容易接受医护人员鼓励，可以积极主动学习相关知识，对自我管理以及行为改变更有信心，从而有助于提高乳腺癌患者自我效能感。

综上所述，在常规护理的基础上采用手法淋巴引流结合气压治疗，不仅可降低乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生率，减轻水肿程度，还可提高患者肩关节功能以及自我效能感水平。