颈内动脉内膜剥脱术中脑功能状态指数分布特点及对瑞芬太尼用量的指导价值

王 彦，胡志远，苗振华

0 引言

粥样硬化性颈动脉狭窄或闭塞是引起缺血性脑卒中的重要原因[1]。药物治疗只能延缓患者病情的进展，并没有从根本上解决颈动脉狭窄问题，临床疗效并不理想[2]。颈内动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy，CEA)被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法，是有症状的颈动脉狭窄患者的首选治疗方案[3]。CEA通过切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，从而降低了脑卒中等脑血管意外的发生率[4]。但是术中麻醉药物使用剂量控制不当可导致患者术后出现认知功能障碍，术后并发症发生率增加，恢复时间延长，甚至导致患者死亡，影响预后水平[5]。因此，通过对CEA术中指标及麻醉深度的监测，控制麻醉药物的使用剂量尤为重要。脑功能状态指数(Cerebral state index，CSI)可准确反映患者CEA术中的镇静程度及脑功能状态，可通过CSI及时调控麻醉深度，控制麻醉药的使用量[6]。本研究探讨CEA中CSI分布特点以及对瑞芬太尼用量的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月-2020年6月邢台市第三医院收治的126例行CEA治疗的颈动脉狭窄患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组63例，对照组术中进行常规生命体征监测，男43例，女20例，年龄44～72岁，平均(56.42±6.85)岁，体重指数(Body mass index，BMI)为(25.68±1.25)kg/m2；观察组在对照组的基础上采用CSI进行监测，男38例，女25例，年龄45～75岁，平均(57.13±6.95)岁，BMI为(25.89±1.36)kg/m2；两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究得到我院医学伦理委员会批准(伦理号：2021-KY-35)。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合2017年《ESC外周动脉疾病诊断与管理指南》中关于颈动脉狭窄的诊断标准[7]，并经颈部血管多普勒超声检查确诊为颈动脉狭窄；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级[8]；③症状性颈动脉狭窄，且狭窄程度>50%；④临床资料完整；⑤所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①气管插管困难；②老年痴呆等影响认知功能的疾病；③对麻醉药物过敏者；④严重心、肝、肾、肺等功能不全；⑤依从性较差。

1.3 麻醉方法 两组患者均进行常规生命体征(心率、血压、呼吸、氧饱和度)监测。观察组在此基础上采用CSI进行监测，CSI监测方法：用砂纸去除角质油脂层清洁皮肤，电极片粘贴于头部，连接CSI监测仪(丹麦Danmeter公司)，实时监测CSI指标。观察组按照CSI的监测指标进行麻醉，控制麻醉深度及麻醉药的用量。

两组患者依次静脉注射0.4 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030200，规格：1 mg×5支)、1～2 mg/kg 丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字 H20010368，规格：20 ml∶0.2 g)、1 mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：2.5 ml∶25 mg)进行麻醉诱导；仰卧位，头偏向健侧，经鼻气管插管暴露颈部手术区域。在开始手术前给予瑞芬太尼1 μg/kg作为术前镇痛，对照组根据临床血流动力学指标和麻醉经验调整丙泊酚和瑞芬太尼的用量进行麻醉维持；观察组采用相同方法调整丙泊酚的用量，根据CSI监测指导调整瑞芬太尼的用量进行麻醉维持。

1.4 观察指标 记录患者术中CSI，包括记忆加工、困倦、脑内敛、内专注、脑惰性、脑耗能、脑排空、脑稳定、脑抑制指数；记录麻醉前(T0)、临时阻断颈动脉前(T1)、临时阻断颈动脉后(T2)、显露颈动脉即刻(T3)、拔管前(T4)的平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)；记录患者睫毛反射消失时的瑞芬太尼用量及瑞芬太尼血浆浓度；记录患者术中丙泊酚用量；记录患者术后苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间、麻醉后监测治疗室(Post-anesthesia care unit，PACU)停留时间；采用简易精神状态检查量表(Mini-mental state examination，MMSE)对患者术前及术后6 h、12 h、24 h、48 h的认知功能进行评价，分值越高，提示认知功能越好；采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)分别对患者术后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛程度进行评估，总分0～10分，分值越高，提示疼痛越剧烈。

2 结果

2.1 两组患者CSI分布特点比较 结果如表1所示，观察组患者的记忆加工、困倦、脑内敛指数明显高于对照组，脑惰性、脑耗能、脑排空、脑稳定、脑抑制、内专注指数明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者血流动力学指标的比较 结果如表2所示，两组患者T0时的MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，对照组患者T2、T3、T4时的MAP、HR明显低于T0时，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组患者T0、T1、T2、T3、T4时的MAP、HR与T0时相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者CSI分布特点的比较

表2 两组患者血流动力学指标的比较

2.3 两组患者丙泊酚用量和睫毛反射消失时瑞芬太尼用量及其血浆浓度比较 结果如表3所示，两组患者的丙泊酚用量差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的瑞芬太尼用量及其血浆浓度明显低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者睫毛反射消失时瑞芬太尼用量及其血浆浓度比较

2.4 两组患者术后麻醉恢复情况的比较 结果如表4所示，观察组患者术后的苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间、PACU停留时间明显短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组患者MMSE评分及VAS评分的比较 结果如图1所示，两组患者术前及术后48 h的MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者术后6 h、12 h、24 h的MMSE评分均明显高于对照组(P<0.05)，两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者术后麻醉恢复情况的比较(min)

2.6 瑞芬太尼用量与CSI指标的相关性分析 结果如表5所示，瑞芬太尼用量分别与记忆加工、困倦、脑惰性、脑耗能、脑内敛、脑排空、脑稳定、脑抑制、内专注具有明显的相关性(P<0.05)，且瑞芬太尼用量分别与记忆加工、困倦、脑内敛指数呈明显的正相关关系(P<0.05)，与脑惰性、脑耗能、脑排空、脑稳定、脑抑制、内专注呈明显的负相关关系(P<0.05)。

图1 两组患者MMSE评分及VAS评分的比较注：*与对照组相比，P<0.05

表5 瑞芬太尼用量与CSI指标的相关性分析

3 讨论

颈动脉狭窄是临床上常见的脑血管疾病，随着颈动脉狭窄病情的发展，由于粥样硬化斑块的脱落而导致脑卒中，严重影响患者的生活质量和生命健康安全[9-10]。CEA通过手术方式切除增生内膜和动脉粥样斑块，彻底解决了颈动脉狭窄问题，是防治缺血性脑血管疾病的有效方法[11-12]。但CEA术后常出现认知功能障碍甚至更严重的并发症，影响患者术后恢复及预后水平[13]。研究表明，麻醉时长、麻醉深度是影响患者术后认知功能障碍的重要因素[14]。CSI是临床上常用于手术中监测麻醉深度的重要方法，可控制麻醉药的使用量，维持血流动力学稳定，从而降低患者术后认知功能障碍等并发症的发生率[15]。但是，目前关于CSI监测在指导CEA中麻醉药物用量的研究较少。因此，本研究探讨CEA中CSI分布特点及其对瑞芬太尼用量的指导价值。

CSI包括记忆加工、困倦、脑内敛、内专注、脑惰性、脑耗能、脑排空、脑稳定、脑抑制指数等，与大脑认知功能密切相关。记忆加工、困倦、脑内敛指数数值越大，提示患者认知功能良好。目前，关于CEA术中CSI分布特点的研究较少。吴一兵[16]探究脑电波中CSI在不同特征人群中的分布特点，结果显示，全身麻醉患者的记忆加工、困倦、脑内敛指数明显高于重症监护病房(Intensive care unit，ICU)昏迷患者，脑惰性、脑耗能、脑排空、脑稳定、脑抑制、内源性焦虑、内专注指数明显低于ICU昏迷患者，可能与麻醉药引起脑代谢降低、脑血流减少有关。在本研究中，观察组患者的记忆加工、困倦、脑内敛指数明显高于对照组，脑惰性、脑耗能、脑排空、脑稳定、脑抑制、内专注指数明显低于对照组。CEA术中血流动力学不稳定也是导致患者术后并发症发生的重要因素，而血流动力学指标与麻醉深度密切相关。金强等[17]探究丙泊酚全身麻醉诱导对CEA老年患者术前及术中血流动力学的影响，结果显示，患者意识消失时至意识消失3 min的MAP、HR、脑电双频指数(Bispectral index，BIS)均明显低于麻醉诱导前，与术中麻醉深度有关。在本研究中，对照组患者T2、T3、T4时的MAP、HR明显低于T0时，观察组患者T1、T2、T3、T4时的MAP、HR与T0时相比较，差异均无统计学意义。

对CEA术中认知功能指标及麻醉深度监测，能够明显减少麻醉药的使用量，减轻术后认知功能障碍及降低并发症的发生。朱雅萍等[18]探究BIS在心脏手术体外循环麻醉深度监测中的应用价值，结果显示，BIS监测组患者的丙泊酚、瑞芬太尼用量、拔管时间、住院时间明显低于常规监测组，BIS能够改善患者MAP、HR水平，减少术后恢复时间。朱联周[19]探究CSI监测在全麻下腹腔镜胆囊切除术中的应用价值，结果显示，CSI监测下，患者术中丙泊酚的用量明显减少，术后自主呼吸恢复时间、拔管时间、PACU停留时间明显缩短。在本研究中，观察组患者睫毛反射消失时瑞芬太尼用量及其血浆浓度、术后苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间、PACU停留时间均明显低于对照组。本研究还发现，观察组患者术后6、12、24 h的MMSE评分明显高于对照组，表明CSI监测下对瑞芬太尼用量的调整，能够减轻对患者术后认知功能的影响，两组患者术后48 h的MMSE评分无明显差异，逐渐恢复至术前水平，表明对照组正常临床剂量下的瑞芬太尼对患者术后认知功能的恢复无明显影响；两组患者术后6～48 h的VAS评分无明显差异，表明CSI指导麻醉虽然减少了瑞芬太尼的用量，但对患者术后疼痛及麻醉效果的影响并不明显。朱青青[20]探究CEA定量监测指导腹腔镜胃大部切除术中丙泊酚用量与脑功能状态指数之间的相关性，结果显示，丙泊酚用量与认知指数呈明显的正相关关系，与内专注呈明显的负相关关系。在本研究中，瑞芬太尼用量分别与记忆加工、困倦、脑内敛指数呈明显的正相关关系，与脑惰性、脑耗能、脑排空、脑稳定、脑抑制、内专注呈明显的负相关关系。

综上所述，CSI监测指导CEA能够明显减少瑞芬太尼的用量，维持患者术中血流动力学稳定状态及CSI的正常范围，从而实现个体化麻醉的目的，有利于患者术后的恢复。