药学门诊中双向转诊的实施与病例分析

解 玥，刘 爽，刘永娇，张 弨*，陈 玮，丁 宁，黄 鲁，何 玉，吴云青

0 引言

为促进药学服务模式转变，加强药学专业技术服务，响应原国家卫计委发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》[1]，某三甲医院结合患者群特点,于2019年7月起开设药学综合门诊，建立了医师-药师协作的双向转诊工作模式，为患者药物治疗管理开通了药学门诊服务通道。关于药学门诊的相关研究可见诸报道[2-4]，但较少有对双向转诊的药学门诊的研究，本文将某院该工作的实施情况分析如下。

1 药学综合门诊双向转诊模式的建立

1.1 开设目的 为合理有效利用医疗资源，提高医院药学服务质量，保障患者用药安全，优化患者治疗效果，更高效地解决患者的治疗问题，药学综合门诊与临床科室门诊协议，建立双向转诊模式。

1.2 服务人群 主要针对多科就诊、罹患1种或多种慢性病、特殊人群、存在药物治疗问题或对用药有疑问的门诊患者。

1.3 服务模式 双向转诊中，药学门诊主要依据《医疗机构药学服务规范》[5]开展工作，服务内容包括：①接诊门诊直接就诊/转诊患者，了解患者基本信息、主诉、病史、药物史、过敏史、个人史、家族史等，查看患者既往病历、辅助检查等;②评估药物治疗方案，包括患者用药方案、剂量、依从性、药物不良事件等;③根据患者的药物治疗问题给出干预措施和建议;④根据患者的情况，按轻重缓急为患者制定执行计划;⑤药师应对患者目前所用药物的适应证、用法用量、用药时间、用药疗程、注意事项、常见不良反应及生活方式调整等进行教育指导;⑥规范书写门诊病历;⑦与患者预约复诊时间，予以跟踪随访;⑧对于需进一步临床专科就诊的患者，予以转诊。

双向转诊中，临床门诊主要依据不同疾病相关《诊疗规范》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等开展诊疗工作，对需要进一步药学门诊就诊的患者予以转诊。诊疗内容包括：①接诊门诊直接就诊/转诊患者，了解患者基本信息、主诉、病史、药物史、过敏史、个人史、家族史等，进行全面或重点的体格检查及必要的辅助检查等;②评估患者情况予以临床诊断;③结合患者情况予以门诊条件下安全可行的诊治方案(对于复诊患者，需评估治疗方案，必要时予以方案调整);④规范书写门诊病历;⑤与患者预约复诊时间，予以跟踪随访;⑥对于需进一步药学门诊就诊的患者，予以转诊。

1.4 转诊规则 双向转诊以优化医疗资源配置，提高诊疗工作效率，有效解决患者的治疗问题为目的，从药学门诊和科室门诊双方的定位和诉求出发，明确分工，医师负责诊断及给出治疗方案，药师负责了解、发现、评估、监测、干预药物治疗相关问题，基于分工及工作范围,医师-药师共同制订了转诊标准。

临床门诊主要负责接诊在药学门诊就诊过程中发现的因疾病的预防/治疗需临床医师评估、干预和处置的患者。当符合以下条件中的任何一条时，即可触发药学向临床的转诊，重点包括：①需开具检查单，完善辅助检查，评估患者治疗情况，如：评估患者血糖、血脂、尿蛋白、凝血等指标。②出现治疗变化需临床重新评估，如：正确使用当前预防/治疗药物后疾病控制不佳、疾病进展需调整预防/治疗、药物不良反应需调整治疗等。③出现新的临床症状需临床评估处理，如：出现可疑的感染、出血、过敏、失眠相关症状等。④患者提出新的预防/治疗需求，如：期望更换使用频次低、监测要求低、可及性更强的药物，计划备孕等。

在双向转诊中，药学门诊主要接诊对用药有疑问或存在药物治疗问题的患者。当符合以下条件中的任何一条时，即可触发临床向药学的转诊，重点包括如下患者[6]：①患有1种或多种慢性病，接受多系统药物或多专科治疗的患者；②同时使用3种或以上药物的患者；③正在使用特定药物的患者，如：特殊管理药品、高警示药品、糖皮质激素、特殊剂型药物、特殊给药装置的药物等；④特殊人群；⑤疑似发生药品不良反应或其他药物不良事件的患者；⑥需要药师解读治疗药物监测(如血药浓度和药物基因检测)结果的患者。

在转诊前，就诊科室的医师/药师需对患者进行问诊，完善相关检查，评估患者情况，并完成门诊病历书写，对于在双向转诊协议范围内需转诊的患者，应写明转诊原因并予以转诊。接转诊的药师/医师通过查看患者门诊病历结合问诊等了解患者情况，通过转诊单内容了解转诊诉求，主要针对转诊诉求对患者予以临床评估及处理，并应在门诊病历中对处理方案予以记录。

双向转诊的门诊服务模式见图1。

图1 双向转诊的门诊服务模式

1.5 团队构建 团队由3名临床药师与包括内、外科在内的8名临床医师合作。团队会定期开展病例汇总讨论，及时商议解决办法。

1.6 服务场所及设备 门诊设置在医院门诊区域，药学门诊为独立诊室，临床门诊为对应专科的独立诊室，诊室环境有利于保护患者隐私。

双向转诊的全部门诊均纳入医院信息管理系统管理，并根据诊疗需求开具相应权限。其中药师开放查询患者诊断、检验检查、用药等诊疗相关记录，查询/编辑门诊电子病历的权限；医师开放查询/编辑患者诊断、用药、门诊电子病历，查询/申请检验检查的权限。

2 双向转诊的药学综合门诊患者就诊情况统计

收集2019年7月1日至2021年6月30日某医院开设药学综合门诊以来的所有双向转诊患者门诊病历，共计44例。根据患者类型、就诊目的、咨询药物分类以及药学服务内容等进行统计分析。

2.1 基本信息及就诊途径 就诊患者中，男25例，占56.82%。患者年龄32～87岁，平均年龄(64.64±13.42)岁，≥60岁的患者占比为75.00%。有37例患者为其他门诊科室转入，有19例患者为药学门诊就诊后被转诊至其他门诊。

2.2 疾病及用药情况 每例患者疾病诊断数量0～16种，平均诊断数(6.07±3.50)种，75%的患者同时患有3种及以上慢性疾病。患者用药品种0～14种，平均(6.82±3.72)种。共涉及药品品类21类，其中西药13类，中药8类。见表1。

主要用药品种例次从高到低依次为抗血小板聚集类、他汀类、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶受体抑制剂、双胍类、α-糖苷酶抑制剂类等。

2.3 就诊目的和药物治疗问题 患者就诊过程中，根据患者的病史、用药史等，发现纳入的就诊患者中共存在65个药物治疗问题，平均每位患者1.48个问题，主要分为6类药物治疗相关问题，其中占比最多的问题为药物不良事件，包括用药后出现药物不良反应、用法错误、因病情变化增加药物引发药物相互作用；其次为药物治疗方案不足，包括需要增加药物获得协同的治疗效应、需要添加预防用药降低新发疾病的风险、出现新的疾病需添加药物。

对于药学综合门诊就诊后需进一步专科就诊的患者给予转诊，患者转出原因主要为4类，72.97%的患者转出原因为需开具检查单或出现治疗变化。双向转诊中，转入药学综合门诊的患者原就诊科室以眼科、呼吸科、耳鼻喉科为主，其中外科系统科室占比(67.57%)多于内科系统科室；由药学综合门诊转出的科室以内分泌科、呼吸科、心内科为主，其中内科系统科室占比(63.16%)多于外科系统科室。见表2。

表1 患者疾病和用药信息

表2 患者就诊目的和药物治疗问题

2.4 双向转诊的药物治疗管理 药学门诊与临床科室通过双向转诊合作，干预18例药物不良事件，进行32例药物治疗调整，其中主要为药物剂量调整和换用药物。见表3。

表3 药师参与的双向转诊药物治疗管理结果(n=19)

3 实例介绍

3.1 病例信息 患者，女，44岁，身高163 cm，体重51 kg。现病史：哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，近5年不定期使用药物情况见表4。主诉近期流涕、打喷嚏较前加重。既往病史：月经不调、卵巢早衰，既往使用雌激素替代治疗，使用黄体酮胶囊后头痛不能忍受，停药后缓解，现已停药。既往鼻息肉手术史。过敏史：尘螨、花粉、虾过敏。否认吸烟、饮酒不良嗜好。个人史：公司职员，有运动习惯，慢跑每次3公里，每周2～3次。具体药物治疗见表4。

患者由鼻过敏科转入，转诊请求：评估患者鼻过敏治疗药物对当前患者围绝经期骨质疏松风险的影响。患者就诊诉求：①当前呼吸系统用药是否会引发骨质疏松？②自我感觉症状好转时是否可间断用药？③当前围绝经期是否需要关注骨质疏松问题？④黄体酮用药后的头痛是否与用药相关？是否有其他替代方案？

3.2 患者评估 药师应从适宜、安全、有效、依从的维度进行评价。药物治疗问题见表5。此患者国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨质疏松风险一分钟测试表[7]有4个“是”，提示存在骨质疏松风险，建议行进一步检查评估。

3.3 药物治疗干预计划 计划应是一个循序渐进的过程，一般每次选择3～5个药物治疗相关问题进行干预，同时应考虑患者的疾病情况、接受程度、执行能力等把握单次计划的进程[5]。药师可提出治疗建议作为临床用药的有益参考,最终用药方案由双向转诊中的医师确定。本患者为从事文案工作的中年女性，受教育程度高，接受度好，工作繁忙，不方便反复就诊。因此将计划全部列出，并逐一向患者交代。对于患者的就诊诉求和对治疗的疑虑也同时在这一环节予以解答。药物治疗管理干预计划见表6。

表4 患者当前用药

表5 药物治疗相关问题

3.4 治疗执行 治疗执行阶段内容应简单明了，直接列出关键内容，便于记忆和依从。药物治疗管理执行计划见表7。患者表示希望关注骨质疏松风险，与患者沟通后转诊至内分泌科。转诊请求：评估患者当前存在骨质疏松风险、骨折风险，以及预防或治疗方案。预约患者1个月后药学综合门诊复诊。

3.5 转诊 内分泌科接诊，通过问诊、查体和查阅转诊前药学门诊病历了解患者情况，根据患者转诊请求，予患者双能X线吸收法(DXA)测定腰椎双能 X 线骨密度(BMD)检查。结合患者情况，临床诊断为骨质疏松，加用药物碳酸钙D3片600 mg，qd，口服。

表6 药物治疗管理干预计划

表7 药物治疗管理执行计划

3.6 复诊 药学门诊复诊时，应了解患者药物管理执行计划的执行情况，关注患者转诊后的查体、检查及治疗变化等，根据患者情况再次评估患者的临床治疗问题，如有未解决或新增问题，应与患者共同讨论，制订新的治疗执行计划。1个月后患者复诊。此患者已遵医嘱使用哮喘、过敏性鼻炎用药，自觉流涕、打喷嚏症状缓解。专科已诊断骨质疏松，加用碳酸钙D3。根据患者意愿，未再启动雌激素替代治疗。告知患者多饮水，降低因补钙造成的肾结石风险，同时增加膳食中钙的补充。

4 讨论

4.1 用药教育 临床门诊将启动治疗或疑似存在药物治疗问题的患者转诊至药学门诊，其中21.52%的转诊原因与药品装置教育有关。药学门诊通过教具和视频辅助为患者进行特殊装置药品的使用指导，通过纠正患者自主演示中的错误，确保患者能正确使用装置。临床科室将治疗依从性差的患者转给药师，药学门诊发现18.99%的患者因惧怕药品成瘾、不良反应、不了解治疗目标等而对药物使用存在顾虑，并因此自行减量或停用药物。这提示在对双向转诊的门诊患者进行用药教育时，应帮助患者了解治疗必要性和治疗疗程，建立治疗目标，引导患者正确认识药物不良反应，消除用药偏见[8-9]。药学门诊通过制定简明的药物监测及用药注意事项实施方案，帮助患者更有效地执行治疗计划。

4.2 药物不良事件的评估与干预 双向转诊的药学综合门诊就诊患者中有43.18%存在药物不良事件相关的治疗问题，高于专科药学门诊[10]。13.92%的转入原因与存在临床可疑的药物不良反应有关，这提示在双向转诊的模式下，临床医师更愿意让药师开展患者药物不良事件的审查，并给出药学专业意见。如患者因不了解药物使用方法，出现用药错误，药师会首先评估用药错误带来的损害情况，如损害轻或无需进一步临床处置，则指导患者正确使用药物；如损害严重或需进一步临床处置则转诊至临床科室。通过双向转诊，药师对患者用药不良事件干预成功率达94.74%，更好地保障了患者治疗的安全性、有效性。

4.3 治疗方案调整 药学门诊通过梳理患者用药，评估患者疾病控制情况，对患者进行剂量调整、药物重整等，对于需检查评估或临床停换药的患者予以转诊[11]。双向转诊中68.18%的患者进行了治疗方案的调整，该比例高于一般药学门诊[10，12]，这说明在双向转诊模式下，首诊的药师/医师通过门诊识别出患者用药问题，并通过转诊通道准确传递转诊需求，接诊医师/药师依照转诊需求帮助患者及时处理治疗问题[13-14]。

4.4 转诊流程的优化 双向转诊执行初期，因流程尚未细化，对应转诊科室不能满足患者当日转诊需求，转诊时出现转诊科室当日无号源，患者需再次来院转诊就诊的情况，导致就诊连贯性差，特别是对于依从性差的患者，容易因此中断就诊。之后通过科室间沟通梳理转诊流程，授权双向转诊门诊使用MDT就诊通道，实现了患者当日转诊。

药学门诊就诊的患者有时会存在多个专业科室的转诊需求，为提高药学门诊的诊疗效率，更加充分合理地利用医疗资源，药师须根据患者疾病情况、问题的轻重缓急，选择最需要转诊的科室予以转诊，其他就诊应建议患者自行门诊就诊，并在门诊病历中写明。回访时要追踪患者转诊和/或就诊后的检查结果、临床处理意见及执行情况。

4.5 不足与展望 目前药学门诊并未获得相关检查单开具权限，只能通过专科转诊方式解决，延长了诊疗流程。研究表明，基于药师开具的检查项目及量表评价，可有效帮助患者控制病情、降低住院率并改善生活质量[15-16]。医师和药师的协定管理模式可使药师有针对性地对患者治疗中存在的药学问题开展服务，确保治疗的有效性、降低不良事件发生风险[17-19]。未来计划与临床科室协定授权部分检查单开具权限，降低因仅需开具检查单而产生的转诊，提高医疗资源合理配置。

药学综合门诊为药师提供角色转型的平台，帮助临床解决门诊工作中的用药问题，为患者提供药物治疗管理服务，实现了门诊诊疗的服务延伸和药物治疗的闭环管理，促进门诊合理用药。