中国老年人牙齿缺失与工具性日常生活活动能力受损关系的队列研究

郑云龙 王琳 丁博

(1 青岛大学公共卫生学院，山东 青岛 266071；2 青岛大学附属青岛市中心医院，青岛大学第二临床医学院口腔科)

随着人口老龄化进程的加快，老年人的健康问题日益受到关注。日常生活活动能力(ADL)是老年人健康的重要指标，ADL受损容易造成老年人独立性丧失，生活质量下降以及医疗护理费用增加[1]。ADL受损包括了基本ADL(BADL)受损和工具性ADL(IADL)受损。BADL是指个体维持最基本的生存和生活所必需的活动，包括饮食、洗澡、如厕、穿衣等活动；IADL则是社区独立生活相关的更复杂的活动，包括财务管理、膳食准备、药物使用等，需要更高的认知功能和与周围事物进行互动的能力[2]。既往研究显示患者IADL受损早于BADL受损[3]，是ADL受损的早期阶段。深入探索老年人IADL受损的影响因素，并采取相应的预防措施，对于改善老年人的生活质量，减轻相关疾病经济负担具有重要意义。

口腔疾病可通过炎症、内皮功能紊乱、氧化应激、口腔微生物群等引起全身性的反应[4-8]。牙齿缺失作为牙周病等口腔疾病的最终状态[9]，与许多其他系统疾病密切相关，如心脑血管疾病、痴呆等[5-7]。然而目前尚缺乏中国人群口腔健康与IADL受损关系的研究证据。本研究为在《中国老年健康影响因素跟踪调查》数据(2008—2009年)基础上开展的一项队列研究，旨在明确牙齿缺失与老年人IADL受损发生风险的关系，进一步探讨义齿的使用是否能降低牙齿缺失老年人IADL受损发生的风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象及其分组

以2008—2009年《中国老年健康影响因素跟踪调查》数据为基线[10]，将其中无IADL受损而且年龄≥65岁老年人4 992例纳入研究。研究对象按剩余牙齿数量分为≥28颗组、20～27颗组、1～19颗组和0颗组[11]；在分析剩余牙齿数量和使用义齿情况与IADL受损发生风险关系中，根据剩余牙齿数量及义齿使用情况将研究对象分为剩余牙齿数≥20颗组、剩余牙齿数0～19颗且使用义齿组、剩余牙齿数0～19颗且不使用义齿组。

1.2 研究方法

通过调查问卷形式收集研究对象人口学因素、社会经济状况、IADL受损状况及口腔健康状况等信息，主要包括患者年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、日常收入状况、吸烟状况、饮酒状况、体质量指数(BMI)、抑郁症状及糖尿病、肿瘤、中风发生情况。民族分为汉族和其他；文化程度按受教育年限分为<12年和≥12年；婚姻状况分为已婚和其他；日常收入状况分为足够和不足；吸烟状况分为当前吸烟和不吸烟[12]；饮酒状况分为当前饮酒和不饮酒[13]；BMI分为<18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2以及≥24.0 kg/m2[14]；抑郁症状根据自我评估问题回答结果分为“是”和“否”[15]，糖尿病、癌症、中风发生情况根据医生诊断分为“是”和“否”。IADL受损状况根据IADL评估量表结果分为“是”和“否”[16]。研究对象每3年随访一次，随访至2018年12月。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 研究对象的基本特征

纳入研究4 992例老年人中，剩余牙齿<28颗者占比86.1%，使用义齿者占比33.8%。队列观察结束时，剩余牙齿数≥28颗、20～27颗、1～19颗以及0颗老年人IADL受损的发生率分别为43.0%、45.7%、52.8%、53.3%，各组间比较差异具有显著统计学意义(χ2=27.49,P<0.01)。研究对象的一般特征详见表1。

2.2 剩余牙齿数与IADL受损发生风险的单因素分析

剩余牙齿数≥28颗、20～27颗、1～19颗、0颗组IADL受损累积发生率见图1。Log-rank检验结果显示，4组老年人IADL受损发生风险差异有显著性(χ2=114.01，P<0.01)。两两比较(使用Bonferroni法，剩余牙齿数≥28颗组与其他3组比较，检验水准α调整为0.017)结果显示，剩余牙齿数≥28颗组与剩余牙齿数20～27颗组IADL受损发生风险差异无显著性(P>0.05)，剩余牙齿数≥28颗组与剩余牙齿数1～19颗组、0颗组IADL受损发生风险差异有显著性(χ2=60.51、72.96，P<0.01)。

2.3 剩余牙齿数与IADL受损发生风险的多因素Cox回归分析

以剩余牙齿数为自变量，IADL受损是否发生和发生时间为因变量进行多因素Cox回归分析。全模型分析结果显示，与剩余牙齿数≥28颗组相比，剩余牙齿数1～19颗、0颗组IADL受损发生的风险分别增加了17%(HR=1.17，95%CI=1.02～1.34，P<0.05)以及18%(HR=1.18，95%CI=1.01～1.38，P<0.05)，而剩余牙齿数≥28颗组与剩余牙齿数20～27颗组比较，差异无显著意义(P>0.05)。趋势检验结果显示，随着牙齿数量的减少，老年人IADL受损发生风险明显增加(Z=2.33，Ptrend<0.05)。见表2。

表1 研究对象的基本特征Tab.1 General characteristics of participants

图1 老年人剩余牙齿数与IADL受损累积发生率的关系Fig.1 Relationship between the number of remaining teeth and the cumulative incidence of IADL disability in the elderly

2.4 剩余牙齿数量和义齿使用情况与IADL受损发生风险的多因素Cox回归分析

全模型结果显示，与剩余牙齿数≥20颗组相比，剩余牙齿数0～19颗且使用义齿组IADL受损发生风险差异无显著性(P>0.05)，剩余牙齿数0～19颗且不使用义齿组IADL受损发生风险明显增加(HR=1.14，95%CI=1.02～1.26，P<0.05)，结果见表3。

3 讨 论

本研究是以2008—2009年《中国老年健康影响因素跟踪调查》中调查对象为基线，共纳入4 992例老年人。该项调查始于1998年，后分别于2000、2002、2005、2008—2009年、2011—2012、2014以及2017—2018年进行跟踪调查，调查范围覆盖国内23个省市自治区[10]。本研究所进行的队列研究，进一步补充了现有文献关于中国社区老年人牙齿脱落和义齿使用情况与其IADL受损发生风险关系的流行病学研究证据。

表2 剩余牙齿数与IADL受损发生风险的多因素Cox回归分析结果Tab.2 Multivariable Cox regression analysis results of relationship between the number of remaining teeth and the risk of IADL disability

注：模型1：未调整协变量的原始模型，模型2：调整年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况和日常收入后，模型3：调整模型2+吸烟和饮酒后，模型4：调整模型3+BMI、抑郁症状、癌症、中风和糖尿病后

表3 剩余牙齿数和义齿使用情况与IADL受损发生风险的多因素Cox回归分析结果Tab.3 Multivariable Cox regression analysis results of relationship between the number of remaining teeth and denture use and the risk of IADL disability

注：模型1：未调整协变量的原始模型，模型2：调整年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况和日常收入后，模型3：调整模型2+吸烟和饮酒后，模型4：调整模型3+BMI、抑郁症状、癌症、中风和糖尿病后

一项针日本社区4 425例老年人的4年随访调查结果显示，剩余牙齿数<20颗的老年人发生认知或身体活动受损的风险是剩余牙齿数≥20颗的老年人的1.21倍[18]；另一项针对平均年龄为65.6岁的中风患者的队列研究发现，相较于牙齿缺失0～8颗的患者，牙齿缺失23～28颗的患者丧失生活自理能力的风险增加[19]；针对美国社区3 856例老年人的横断面研究也发现，无牙颌的老年人IADL受损发生的风险更高[20]。本研究结果显示，与剩余牙齿数≥28颗老年人相比，剩余牙齿数1～19颗、0颗的老年人IADL受损发生风险分别增加17%和18%，提示剩余牙齿数<20颗会增加患者IADL受损发生风险，与上述研究结果一致。

本研究进一步对剩余牙齿数量和义齿使用情况与IADL受损发生风险进行分析，剩余牙齿数≥20颗的人有良好的咀嚼功能[21]，且≥20颗牙齿与世界卫生组织/国际牙科联合会提出的牙齿数量目标相符[22]，因此以剩余牙齿数≥20颗为界，对于剩余牙齿<20颗的老年人按是否使用义齿进一步分组，分析剩余牙齿数量<20颗的老年人是否使用义齿对IADL受损的影响。本研究中，与剩余牙齿数≥20颗的老年人相比，剩余牙齿数为0～19颗且使用义齿者IADL受损发生风险差异无统计学意义，剩余牙齿数0～19颗未使用义齿者IADL受损发生的风险增加14%。该结果和先前的同类的研究结果一致[23-24]。一项包含1 026例荷兰社区老年人的横断面研究显示，种植义齿使用者IADL受损的发病率低于无牙颌者[23]。此外，一项纳入1 929例老年人的6年随访调查发现，在剩余牙齿数量相同的情况下，义齿使用者IADL受损发生风险低于未使用义齿者[24]。

本研究显示，牙齿缺失、义齿使用情况和IADL受损发生风险之间存在显著的相关性，分析主要有以下几方面原因：①IADL需要人类较高的认知功能和身体运动能力[2]。在咀嚼的过程中，有规律的感觉刺激能够增加脑血流量和海马体中锥体细胞的数量[25-26]，有利于人类情景记忆的形成和提取[27]；牙齿缺失者咀嚼能力下降，致海马体中乙酰胆碱数量减少[28-29]，使认知功能受损的发生风险增加；牙齿缺失者往往选择易咀嚼的食物，新鲜蔬菜水果的摄入减少，从而致全身肌肉质量、力量、身体运动能力下降[8]。②严重的牙齿缺失者在说话、微笑以及表情维持方面存在困难，影响人际关系，可能会导致认知障碍或精神障碍[30]。③牙齿缺失者口腔内多存在不同程度的炎症情况[4]，而炎症被认为是脑血管病的危险因素[5-7]。义齿的使用能够增加牙齿缺失者宏量和微量营养素的总摄入量，促进咀嚼后脑功能的激活，进而改善营养状况和认知功能[25,31]；同时使用义齿也可以提升牙齿缺失者的发音水平，并改善面部容貌，从而提高其参与社会活动的积极性、主动性[32]。

本研究基于中国社区老年人，采用前瞻性的研究设计，纳入的样本量比较大，考虑了较多的混杂因素，并在分析中予以调整，结果比较可靠。然而本研究也存在一些局限性：①本研究为观察性研究，因果推断能力有限。②该研究虽收集了尽可能多的混杂因素，但不能排除残余混杂因素的存在。③剩余牙齿数量和义齿使用情况由调查问卷的形式获得，可能会存在测量偏倚和错分偏倚。④本研究中并没有获得牙齿缺失的部位和义齿使用情况的翔实数据，如义齿的使用类型、适应性、功能满足程度等信息，因此牙齿缺失、义齿的使用对IADL受损的影响仍需进一步验证。

综上所述，本研究结果表明，在中国社区老年人群中，与剩余牙齿数≥28颗的老年人相比，剩余牙齿数<20颗的老年人IADL受损发生风险更高,且剩余牙齿数量越少，IADL受损发生风险越高。而剩余牙齿数<20颗的老年人可通过使用义齿降低IADL受损发生的风险。该研究结果为今后IADL受损患者的防控提供了一定的理论依据，并对《健康口腔行动方案(2019—2025年)》的实施具有重要的指导意义。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

ConflictsofInterest: All authors have no conflicts of interest to declare.

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有调查均已通过北京大学科学伦理委员会的审核批准(文件号IRB00001052-13074)。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

EthicsApprovalandConsenttoParticipate: The survey in this study was approved by The Scientific Ethics Committee of Peking University (No.IRB00001052-13074). Written consent was provided by all participants or their relatives.

作者贡献：郑云龙、王琳参与了研究设计；郑云龙、王琳、丁博参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。

Contributions: The study was designed byZHENGYunlongandWANGLin. The manuscript was drafted and revised byZHENGYunlong,WANGLin, andDINGBo. All the authors have read the last version of the manuscript and consented submission.

致谢：感谢中国老年健康影响因素跟踪调查项目的工作人员及所有参与者。

Acknowledgement: We thank the staff and participants of the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey for their work and participation.