多排螺旋CT诊断急性异位阑尾炎32例

葛新义，孟德伍，裴守科，刘彦秋

急性阑尾炎是常见急腹症之一，总发病率约为6%[1,2]。正常位置的阑尾解剖结构相对固定、影像特征显著，容易诊断，异位阑尾因解剖位置变异较大，容易误诊或漏诊[3,4]。笔者对32例急性异位阑尾炎采用多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)影像诊断的准确性进行分析，为其诊断应用提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾分析武警江苏总队医院2016-01至2021-06收治并经手术证实的异位阑尾炎病例32例，其中男28例，女4例，平均(38.00±5.29)岁。临床表现：腹痛32例，其中有固定压痛及反跳痛26例，有右下腹痛10例；伴随泌尿系体征3例；伴发热、白细胞升高2例；腰痛4例。既往史：有胆囊炎、胆石症病史2例。入院初步诊断为急性阑尾炎17例，急性胆囊炎、胆石症8例，椎间盘突出或腰肌劳损4例，盆腔炎2例，肠扭转1例。

1.2 主要设备及检查方法 128层螺旋CT机(Aquilion，东芝，日本)，处理工作站(Aquilion64，V4.51ER004，东芝)。MSCT采取仰卧位，头先进，所有检查均未服用任何对比剂，未做血管增强扫描。扫描范围：横膈至耻骨联合(400～420)cm。扫描参数：管电压120 kV，管电流178 mA，准直器宽度1.0 mm×32 mm，D-FOV：400.0(L)，重建层厚5 mm。容积数据进行标准算法多平面重组(MPR)和曲面重组(CPR)，重建间隔3～5 mm。最小密度重建(minIP)，重建厚度采用3～10 mm。

1.3 图像处理与影像学评价 异位阑尾诊断标准：(1)盲肠及阑尾发生旋转不良，脱离右髂窝，固定于腹腔的某一区域；(2)阑尾位置偏移，尖端指向不在盲肠或回肠末端；(3)盲肠及阑尾在右髂窝，但阑尾位于盲肠后腹膜外；(4)阑尾反位。病理类型：急性局灶性、急性化脓性、急性坏疽性、急性穿孔性阑尾炎[5]。由两名影像科高年资医师对影像资料进行盲法阅片，确定影像解剖诊断及病理诊断。诊断有异议时，通过讨论的方式做出最终诊断。手术和病理结果为金标准。

1.4 结果 32例术前均接受MSCT检查，通过扫描及计算机MPR+CPR处理后，检出异位阑尾共28例(87.5 %)，其中高位肝下阑尾15例(图1)，盲肠后腹膜外9例，低位盆腔3例，左下腹位1例，与手术结果一致。诊断为单纯性阑尾炎5例；化脓性阑尾炎8例；急性坏疽性及急性穿孔性阑尾炎15例(图2A、2B)，与术后病理诊断结果一致。异位阑尾的MSCT表现为：阑尾壁水肿、管壁增厚程度不同，官腔直径8.2～14.8 mm；部分合并阑尾粪石(图1D)、阑尾周围积液、阑尾腔外气体、阑尾脓肿。

图1 MPR、CPR及MinIP重组及Filter后处理的肝下阑尾图像

图2 异位阑尾炎(盆腔位)急性穿孔图像(患者，男，28岁)

2 讨 论

异位阑尾炎在急腹症中发生率占急性阑尾炎的比例约3.5%[6]。CT和超声是急性阑尾炎最常用的检查手段，但超声检查易受腹壁肠气、相邻组织器官遮挡、超声图像衰减较重等因素的干扰[7-10]，诊断具有局限性。越来越多的学者认为，计算机断层扫描(CT)有助于降低阑尾阴性切除术率[7-11]。

常规横轴位CT图像只能显示斜切面、近似横断位的阑尾结构，MPR、CPR重组是MSCT常见的后处理方式，检出率高于常规CT。MPR重组可获取任意角度的二维图像，弥补斜轴位图像的不足。CPR后处理是沿着阑尾断面走向或者利用倾斜角度后的阑尾轴位MPR图进行划线(图1A)，将扭曲的阑尾展示在一个平面，但重组图像会出现扭曲、变形，有失真现象。该技术的优势：(1)展示阑尾的整体形态；(2)多方位重建阑尾，准确测量阑尾径线，量化增粗的情况，显示肠壁水肿的同心圆征象；(3)区分阑尾与其周围脏器的解剖关系；(4)分辨阑尾周围脓肿及阑尾周围炎；(5)多方位重组(MPR、CPR)图像的追踪观察，有助于找出阑尾体部裂隙及管壁的裂口，明确阑尾壁的局限性缺损，阑尾腔内、外气体和高密度粪石。

异位阑尾炎有正常位置阑尾炎的典型CT表现[3,12-14]，影像诊断思路：(1)MSCT薄层及重组图像一览病变阑尾的形态、大小、密度改变，CT测量软件测得阑尾增粗、增大程度不一；(2)几乎所有的病例均有肠壁水肿、管壁增厚；(3)阑尾腔内、腔外粪石常见；(4)阑尾腔内、外气体不难辨认；(5)重组图像易于观察阑尾周围炎、阑尾周围积液，盆腔炎及腹膜炎。上述征象中：阑尾直径增粗、肠壁环形水肿、阑尾壁局限性缺损，阑尾腔外粪石及气体，阑尾周围脓肿，对穿孔性阑尾炎有较高的诊断特异性和准确性[15-17]。

笔者认为，多排螺旋CT检查用于急性异位阑尾炎的检出率高。在遇到疑难病例时，可综合患者的临床症状体征、CT征象、实验室检查，以尽早确诊异位阑尾炎。