颌位关系记录方法研究进展

刘 翠，张 敏，史志芸，蒋 一 综述 曹均凯 审校

可摘局部义齿、全口义齿修复是牙列缺损、牙列缺失的主要修复方式，而确定正确的颌位关系是修复成功的必要条件。本文简析颌位关系记录方法的进展，以期对口腔修复提供参考。

1 概要

咀嚼系统的健康与稳定是口腔修复治疗的目标之一，包括牙列、颞下颌关节(Temporomandibular joint，TMJ)、咬合、肌肉及神经等多方面，其间是互相影响的关系[1]。下颌边缘运动时，上下颌骨在无数个三维方向上的位置关系称之为颌位关系(Maxillomandibular relationship，MMR)[2]。正常MMR下，髁突位于关节窝正中位置，当下颌骨向上、向后运动时，它围绕横向水平轴做纯旋转运动，这种位置在临床上是可识别的，而咬肌单侧收缩时会改变下颌休息位，进而影响中心关系[3]。

牙列缺损修复方案中，需记录和转移MMR，这时会有四类情况，一为模型就可实现稳定的咬合；二为口内咬合稳定，但模型无稳定的咬合；三为模型和口内均无稳定的咬合，需测量咬合关系；四为MMR是错误的，要先获得正确的MMR。无牙颌患者下颌作闭合运动，直至上下颌牙槽嵴接触或下颌升支前缘与上颌结节后缘接触，此时颏部向上向前移动，髁状突向后向上移位，下颌对应上颌的位置，是一种病理性的下颌位置，刘洪臣等[4]称之无牙颌下颌后退闭合位，简称无牙颌位。而根据患者无牙颌时间长短、肌肉和年龄等情况不同，其MMR不是恒定的，而是一个范围。

只有深刻理解MMR的内涵，才能正确恢复不同患者的MMR。咬合重建是活动义齿修复的关键步骤，而建的颌位正确与否与咬合重建的成败直接相关，此时的颌位称为治疗性颌位。咬合重建的目标不是将下颌置于特定的位置，而是重建咬合与口颌系统的协调关系，从而达到舒适、功能健康的状态，并长期保持稳定。即正确的治疗性颌位是能达到健康、功能良好且长期稳定的位置[5]。

2 常规记录方法

有学者将MMR分为铰链轴关系、垂直关系及水平关系[2]，在修复治疗中确定并记录这些关系的过程称为颌位关系记录(Maxillomandibular relationship record，MMRR)。临床分析较多的是铰链轴关系、咬合垂直距离(Occlusal vertical dimension，OVD)关系和正中关系(Centric relation，CR)。

2.1 铰链轴关系记录 临床上多用解剖面弓的解剖参照点来估计铰链轴的位置，也可用运动面弓描记髁突的运动轨迹来定位铰链轴[2]。此外，还可在CBCT中通过颌骨的标志点找出患者的经验铰链轴，将患者上颌相对于铰链轴的空间关系转移至虚拟架，以获取患者的MMR。

2.2 OVD关系记录 OVD是生理耐受区内的一个动态范围，如果咬合稳定，OVD适度增加，口颌系统是能适应的[6]。OVD丧失会导致面容塌陷，影响咀嚼效能，所以重建OVD至关重要。目前临床上已有一些重建OVD的手段,主要包括临床常用方法和测量方法。

2.2.1 临床常用方法 临床上常用的方法主要有旧义齿法、拔牙前记录法、息止颌位参照法、面部观察法、吞咽法。(1)对牙列缺损但有稳定咬合的病例可考虑维持原有OVD；若旧义齿的OVD在可接受范围内，测量并复制旧义齿的OVD。(2)拔牙前在口内记录切牙乳突中点至上切牙切缘的距离、舌系带前缘附着点至下切牙切缘的距离，这些距离相对稳定，可作为初始确定OVD 的参考；制取拔牙前模型，记录拔牙前面下1/3的矢状面模板、照片、面部扫描等均有助于确定OVD[7]。(3)息止颌位时鼻底至颏底的距离减去2～3mm即为OVD，但息止位垂直距离并不稳定，任何涉及下颌骨运动复合体的紊乱、唇部活动、头部姿势等[5]均对其有影响。为了减少对息止颌位的影响，可通过反复舔唇、吞咽或发“m”音等[8]方式，也可利用极易再现的上下唇轻微接触的位置诱导获得息止位垂直距离[9]。(4)面部观察法，即瞳孔至口裂距离，基本等于鼻底至颏底距离，OVD减少时嘴角会下垂，OVD增加时唇高度、鼻唇沟角会增加[10]，改变OVD时要注意分析面部美学。(5)吞咽法是利用咀嚼肌群使下颌后退到肌力闭合道终点来确定OVD，但需准确地判断吞咽的止点，通常认为患者吞咽动作完成5s后下颌的位置相对稳定[8]。

2.2.2 测量方法 颅面测量鼻尖点至颏前点(n-gn)、鼻下点至颏下点的距离(sn-me)，头影测量前鼻棘至下颌骨下缘、男性患者鼻根点到蝶鞍点的距离[7]，患者发“ele”音时sn-me 测量值减去7.5 mm、发“olo”音时sn-me 测量值减去5.5 mm[8]均可用于确定OVD。Morata等[11]提出以左眼到耳朵的距离作为初始参考，通过数学计算确定OVD，即OVD=42.17+(0.46×左眼到耳朵的距离)+性别(女性=-3.38，男性=0)+面部类型(窄面型=0，中面型=-1.19，宽面型=-2.19)。手指长度也被用于牙科预测OVD，如右手小指的长度和sn-me接近[7]。这些将MMR量化为具体数值的方法，一定程度上避免了主观因素的影响。

2.3 CR记录 CR是垂直、侧向或前伸运动的起点，是可重复的位置。但在咀嚼系统功能障碍的患者中无法准确记录CR，记录方法不同结果也不同[12]。

记录CR的方法有直接咬合法、叶状测量仪法、患者引导舌尖至软腭技术、哥特式牙弓描记法、下颌肌肉刺激法、动力咬合技术法、下颌引导法、双手引导操作法等。(1)叶状测量仪法是在前牙间放置足够数量的塑料叶状测量片，将后牙分开，在下颌后牙的咬合面上放置咬合记录材料，患者轻咬合叶状测量片，以获得CR记录，但此法不适用于无牙颌患者；(2)患者引导舌尖至软腭技术通常用于无牙颌，使用中注意指导患者舌尖尽可能舔到软腭；(3)使用下颌肌肉刺激设备可创建神经肌肉定向下颌闭合路径，它是由患者决定的，既能使肌肉放松，又可重复神经肌肉下颌位置；(4)动力咬合技术是患者仰卧，医师从患者前方引导，左手拇指和食指放在上颌牙上，右手拇指放在下颌下方，而食指和中指则沿着下颌下缘就位，但这不是生理性的，而是一种强迫姿势；(5)下颌引导法类似于动力咬合技术，但更简单便捷；(6)双手引导操作法是指患者仰卧，医师从患者后面引导，双手的拇指放于下颌，其余手指放在下颌下缘，医师用拇指向下推，其余手指向上推，使下颌骨滑入CR位[13]；(7)最实用的方法是采用模拟聚乙烯醇硅氧烷(PVS)印模，直接咬合进行面弓转移，在翼外肌放松的情况下，医师可双手引导操作，结合咬合记录来捕捉CR位[14]。

3 新的记录方法

Wei等[15]提出全口义齿的戴用情况与MMRR的准确性是正相关的，MMRR的准确性对可摘局部义齿、全口义齿、种植义齿修复都至关重要，学者们在MMRR常规方法的基础上做出不同改进，不断努力只为达成精准传递MMR的目标。Kim等[16]提出在蜡托上添加垂直蜡块、V形切口，使用另一种咬合记录材料填充，可减少与咬合接触不均匀相关的咬合错误，准确地记录MMR。Sushma等[17]提出一种蜡球定向技术，即分别于切牙乳突后方、腭中部及后缘封闭区前方放置3个蜡球，舌尖由前向后依次舔定向球，找到可重复和准确的CR位。Hassall[18]提出使用一种部分覆盖或全覆盖矫治器，打开后牙咬合，能减少咀嚼肌的肌电活动，使神经肌肉放松，记录CR，然后在此CR基础上安全抬高OVD。Carossa等[19]介绍了一种仿生下颌运动系统，可快速记录下颌运动，并记录除边缘运动外的功能运动，实现在静态和动态条件下精确的记录和再现MMR。LeSage[14]认为，对临时修复体进行评估、监测和调改，有助于建立正确的CR和OVD，增强口颌系统的稳定、美学和功能，而排牙试戴可纠正弥补MMRR的误差。Wei等[15]认为，在现有的全口义齿上使用哥特式弓描记法可更准确地得到CR。

随着数字化技术的发展，数字化MMR转移也在发展，包括上下颌间位置关系的数字化转移，及上颌与TMJ位置关系的数字化转移。对于不同的牙列缺损患者，余留牙咬合接触稳定的患者戴入通过数字MMRR制作的可摘义齿，对余留牙的咬合几乎无影响。缺失一颗后牙的牙列缺损患者数字MMRR的准确性，优于缺失三颗后牙、六颗前牙或双侧后牙的牙列缺损[20]。目前无牙颌MMR数字化的主要方式是对传统的MMRR如托、哥特式弓、闭口式印模三维扫描，再将上下颌模型数据配准至MMRR以重建无牙颌的MMR[21]；也可将现有义齿的数字化扫描配准无牙颌的口内扫描，数字化记录MMR[22]。Li等[23]初步研究了一种使用手持式扫描和专门设计的头套直接数字化采集无牙颌MMRR的方法。同时又研究了使用计算机辅助设计和三维打印制作的诊断性全口义齿进行MMRR的定量评估，其准确性符合临床要求[24]。Carvalho等[25]报道了一种全新的全口义齿制作流程，定制上颌托盘和下颌托盘，上颌托盘带有唇部支撑装置，可标记唇线、中线、口角线、咬合平面，下颌托盘带有螺钉装置，以对准对颌牙弓，引导下颌骨进入CR位，调整螺钉，直到达到所需的OVD。使用口腔扫描仪捕获牙齿和牙龈的图像，并将上颌和下颌数字模型安装在虚拟架上，可实现数字MMRR。近年来兴起的电子面弓在记录患者TMJ、下颌运动及肌肉肌电变化等动静态咬合数据方面更为精准，可提供个性化咬合参数，利用咬合记录器配合口内扫描、虚拟架、CAD/ CAM 系统等也可完善数字化流程[26]。而因架或数字化模型的刚性，采用交叉上架或数字化交叉重叠的方法也可更准确地传递颌位、咬合信息[5]。

迄今已有多个商品化的数字化系统广泛用于临床，如AvaDent Digital Dentures(ADD，美国)、Baltic Denture System(BDS，德国)、DentCa CAD / CAM Dentures(DCD，美国)、3Shape(丹麦)、Wieland Digital Denture(WDD，美国)和功能易适数字化全口义齿系统(Functionally suitable denture，FSD，中国)等。根据MMRR方法的不同可将数字化系统分为两类：使用直接咬合法的BDS 和 FSD 系统，以及使用哥特式弓口内描记法的 ADD、DCD、WDD 系统。相较传统MMRR的方法，数字化系统配准的MMRR装置可有效避免MMRR误差[27]。掌握不同系统的特点与使用，有助于医师针对不同病例进行选择。

4 结 语

在临床治疗中，医师提前测量OVD，采用直接咬合法将患者引导至正确的CR位，然后指导患者咬合到预定的OVD，即同时确定水平和垂直MMR[14]。为了提高MMRR的精准度，医师根据不同病例的情况选择最合适的MMRR方法组合，也可提高诊疗的效率与疗效。口颌系统在达到咬合平衡后，还将随着年龄增长而改变，所以仍需定期复查评估，适当调改修复体。定期持续的随访是验证咬合重建治疗是否正确，并保证长期效果的必要条件[5]，对长期佩戴全口义齿者，定期检查保持适当的OVD，才能保证TMJ正常功能[28]。未来，在MMRR方面我们仍面临诸多挑战，比如是否可以开发一种算法，以调整传统功能印模制作中义齿承载区黏膜的压力位移，是否可以建立一种用于边界建模的扫描技术，以确定义齿基托的轮廓等[29]。