肠内肠外联合营养支持对肝癌患者术后肠道恢复、营养指标及肝功能的影响

于艳，史代萌，曹立颖

(南阳市第一人民医院 肝胆病诊疗中心内科，河南 南阳 473000)

肝癌是我国常见的恶性肿瘤，目前首选治疗方案为外科手术，能够阻碍癌细胞生长、发育，挽救患者生命安全，但手术造成的创伤可造成患者出现明显营养不良以及蛋白合成能力下降、消化吸收障碍、免疫功能低下等，对机体内环境造成较为严重影响，因此术后营养支持尤为重要[1-2]。目前营养支持治疗方式分为肠外营养、肠内营养，其中肠外营养能够提供基础营养底物，调节机体免疫状态，改善机体氮平衡，改善预后[3]；肠内营养能够防止内毒素和细菌进入肝脏，减少肠源性感染发生，修复肠黏膜屏障，减轻肝脏负担，且更符合生理状态，利于促进机体蛋白质合成[4]。然而，目前关于肠内、肠外营养支持联合报道较少，尤其在肝癌患者术后运用更少，效果仍处于探索阶段，基于此，本文进一步探索肠内联合肠外营养支持优势以及对肝癌患者术后肝功能、营养指标、肠道恢复情况的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料前瞻性选取在2021年2月至2022年3月收治的82例肝癌手术患者作为本次研究对象。其中男41例，女41例；年龄(56.91±5.22)岁；肿瘤最大直径(4.72±0.75)cm；手术时间(2.38±0.56)h；肝功能 Child分级A级55例，B级24例，C级3例。根据随机数字表法分为两组，两组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)符合肺癌诊断标准[5]；(2)首次接受单纯肝癌切除术治疗，符合手术适应证；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)术后出现肝性脑病；(2)术后腹腔大出血或消化道出血；(3)术前曾有胃肠道疾病史；(4)术前合并严重腹腔感染、肝癌结节破裂出血；(5)合并代谢性、内分泌性疾病。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理审查。

表1 两组一般资料对比

1.2 研究方法对照组接受肠外营养支持，留置锁骨下中心静脉导管，自术后第2天开始静脉滴注10%复方氨基酸注射液、1.2 g·kg-1·d-1中长链脂肪乳，根据标准体质量计算，谷氨酰胺注射液0.4 g·kg-1·d-1与精氨酸注射液25 g·d-1，其间补充脂溶性维生素、电解质矿物质、多种微量元素。观察组接受肠内、肠外联合营养支持，肠外营养支持与对照组相同，术后2 d开始进行肠内营养支持。留置鼻管，将营养管送至Treitz韧带以下20 cm空肠内。初次输注营养液前，需先缓慢滴入250 mL葡萄糖氯化钠注射液，若患者无不适感，便可输入肠内营养液。EN制剂选用安素(将200 mL温开水和55.8 g安素粉配置成250 mL安素营养液，可提供1.4 g氮和1 050 kJ热量)，低速维持每小时30 mL，根据患者耐受情况，逐渐增加输液量，直至患者能够口服进食，若EN供应不足，需补充葡萄糖溶液。两组均治疗7 d。

1.3 观察指标(1)肠道恢复情况。①胃肠反应评分：3分为呕吐次数超过3次；2分为呕吐次数1～2次；1分为仅存在恶心感，无呕吐；0分为无胃肠反应。②腹胀痛评分：3分为重度腹胀，出现呻吟、烦躁不安，无法休息；2分为切口胀痛感影响睡眠和休息；1分为腹壁张力略大，腹部轻度隆起，切口无胀痛；0分为无腹胀痛。③肠鸣音评分：0分为肠鸣音活跃，2个听诊区有高亢、响亮声音，甚至出现金属音，时间持续每分钟5～10次；1分为正常，2个听诊区发现较强，且连贯性的中等响度肠鸣音；2分为肠鸣音小于每分钟3 min，声音有所减弱，4个及以上听诊区肠鸣音短而调低；3分为肠鸣音消失，5个听诊区均未发现肠鸣音，即便搔弹腹部或手指轻扣仍无肠鸣音。(2)实验室指标。抽取受检者5 mL肘静脉血，1 500 r·min-1离心10 min，使用日立7600型号全自动生化分析仪检测谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、直接胆红素(direct bilirubin，DB)、乳酸脱氢酶(lactic acid dehydrogenase，LDH)、总胆红素(total bilirubin，TB)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)；使用Beckman DXC800型号全自动分析仪检测总白蛋白、前白蛋白、白蛋白；使用流式细胞仪检测表达CD8的T细胞(CD8+)、T淋巴细胞亚群(CD4+)、自然杀伤(natural killer，NK)细胞。

2 结果

2.1 肠道恢复情况观察组胃肠反应、腹胀痛、肠鸣音评分低于对照组，胃肠道功能恢复时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肠道恢复情况对比

2.2 营养状态两组治疗前营养状态比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后白蛋白、前白蛋白、总蛋白改善情况优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组营养状态对比

2.3 肝功能两组治疗前肝功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后的DB、TB、LDH、AST、ALT改善情况优于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 免疫功能两组治疗前免疫功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后的CD8+、CD4+、NK细胞改善情况优于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 两组肝功能指标对比

表5 两组免疫功能对比

3 讨论

肝癌是我国高发疾病，目前最有效的治疗方法为外科手术，虽然效果显著，但术中需阻断肝门，可导致缺血-再灌注损伤，微循环阻力升高，肝解毒与代谢功能降低，引起肝功能异常，影响营养物质吸收，加之手术创伤大，术后能量消耗大，蛋白合成能力降低，极易发生免疫功能异常、营养不良，对此需注重术后营养支持，从而改善术后营养状态，提高机体抵抗力和免疫力[6-7]。当前营养干预以肠外、肠内营养支持为主；肠外营养又称之为静脉营养，能够扩张肠道血管，维持肠黏膜通透性，改善局部缺血状态，促进肠功能恢复；肠内营养能够纠正机体微量元素不足，改善营养状况。

研究表明，肝癌患者术后常处于应激状态，会导致机体负氮平衡失调，出现免疫功能低下、营养不良，故术后需注重营养指标检测，以便了解术后恢复情况[8]。本研究结果显示，两组接受治疗后，营养状态、免疫功能、肝功能均较同组治疗前有所改善，说明肠外营养支持能够在一定程度上改善胃肠功能。肠外营养是一种静脉营养支持手段，通过静脉滴注能够补充营养元素，且本次使用精氨酸、谷氨酰胺等营养素能够提供高能量，促进下丘脑释放出大量生长激素，从而加速修复受损的肠黏膜，减少肠部黏膜萎缩现象，促进肠道黏膜修复，提高机体免疫力和抵抗力[9-10]。但比较两组治疗后效果，观察组胃肠功能时间短于对照组，胃肠反应、腹胀痛、肠鸣音评分低于对照组，营养水平、免疫功能状态改善情况优于对照组，说明在肠外营养基础上联合肠内营养，能够更好改善术后营养状态。原因在于，一方面通过体外输注各类营养物质，能够纠正机体电解质、微量元素不足以及负氮失衡，利于机体更好代谢，维持组织、器官、细胞的正常代谢，改善机体营养状况[11-12]；另一方面术后肠内营养支持能够保护肠黏膜屏障，维持消化道功能、结构完整性，从而保证肝脏和胃肠道营养供应，改善机体营养状态，提高免疫能力。此外，由于肝脏大部分血流来自门静脉，而肠外营养供应跳过了门静脉，直接进入体循环[13-14]。而肠内营养能够直接进入肠道，从而增加肠蠕动，促进胃肠道血液供应，调节胃肠道激素分泌，改善肠道淤血状态，且营养物质经门静脉吸收后，能够直接营养肝脏，改善肝功能，利于肝脏代谢[15]。本研究也显示，观察组DB、TB、LDH、AST、ALT改善情况优于对照组，说明肠内联合肠外营养支持能够加快胆汁的分泌和生成，促进肝细胞修复，为肝脏提供营养物质，恢复肠功能。原因在于，肠内营养物质能够刺激胃肠道，促进胃肠道激素的释放和合成，激活肠道神经内分泌系统，增加肝血流量，促进肝细胞再生，改善肝脏和肠道血液灌注，利于肝功能恢复，联合治疗可发挥协同作用，从而利于肝脏泌胆功能恢复[16-17]。

综上所述，肠内营养联合肠外营养支持干预具有营养全面、操作简便、安全性高等优势，用于肝癌患者术后能够满足机体能量，调理机体应激反应和代谢功能，改善机体营养状态，促进病情康复。但本研究也存在一定不足，首先样本量较少，其次未进行长期随访，故关于肠内、肠外联合营养支持的远期疗效还有待探索。