早期介入丹佛模式对孤独症谱系障碍儿童康复效果与家长育儿压力的影响

陈霞

（河南省周口市中心医院儿童康复科 周口 466000）

孤独症谱系障碍（ASD）也称自闭症，是一种严重的发育障碍，患儿常表现为语言沟通和人际交往能力低下，基本无独立生活能力。目前对于ASD的治疗临床尚无特效药物。研究发现，科学规范的健康教育、行为干预是治疗ASD的关键，且干预开始时间与预后密切相关[1]。婴幼儿时期的大脑修复性良好，且功能、结构的适应能力、重组能力均较高，此时刺激大脑皮质神经活动，可改善儿童语言能力、精细动作、参与能力等。早期介入丹佛模式（ESDM）是一种建立在丹佛模式、关键反应训练及行为分析理论基础上的早期综合干预法[2]。该模式融合了情感互动和社交动机的建立，目的在于减轻ASD的临床症状，提升语言、认知、日常生活技能。目前ESDM模式在我国已有小范围的试验研究，但并未广泛应用。本研究分析ESDM对ASD儿童康复效果及对家长育儿压力的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析周口市中心医院儿童康复科2019年5月至2021年3月收治的50例孤独症谱系障碍患儿的临床资料，按护理方式不同分为对照组和观察组，各25例。对照组男、女各16、9例；年龄2～6岁，平均（3.94±1.62）岁；家长受教育年限9～16年，平均（12.05±2.34）年。研究组男、女各14、11例；年龄2～6岁，平均（4.11±1.19）岁；家长受教育年限6～17年，平均（11.96±2.48）年。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。患儿家属对本研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合孤独症谱系障碍诊断标准[3]；年龄2～6岁；患儿家属可亲自参与本研究；临床资料完整。排除标准：伴有其他精神疾病；伴Rett综合征；伴脆性X染色体综合征；伴遗传代谢性疾病。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 接受常规干预。包括感觉统合训练、作业治疗、语言训练、认知训练，如抓住孩子的注意力、情景模仿、建立互动模式、非语言沟通、功能性及象征性游戏、生活自理评估与干预等，每项课程30 min，每周6次课程。

1.3.2 研究组 接受ESDM干预。（1）实施前对患儿家属进行培训，讲解ESDM理论基础及相应量表的使用、课程模式、教学策略与过程、实施环境，制定短期学习目标。（2）应用自闭症儿童心理教育评核第三版（PEP-3）、儿童孤独症评定量表（CARS）对患儿情感反应、模仿能力、语言与非语言交流、人际关系等进行全面评估，以此制定学习计划。学习内容包括沟通、认知、游戏、精细动作等技能训练，如：掌握与患儿谈话技巧，沟通过程注意观察患儿神情、身体反应，及时给予鼓励和奖励，以更好地引导患儿；以正确的形式应对患儿一些突发情况和坏脾气，同时播放轻音乐，以舒缓患儿情绪，转移不良情绪；鼓励家长应耐心对待患儿，学会与患儿正确相处，切记不可指责打骂患儿，待患儿情绪安静下来后，家长应多一些陪伴和关爱；学校、公共场合需注意管理与保护患儿，规范患儿行为；事前做好预防，当孩子出现尖叫行为，应将孩子带离公共场所，并拿出玩具给予鼓励，再耐心询问发脾气的原因；与孩子共同参与沙盘训练、跳床、平衡台、跳绳、趴地推球、视觉跟踪训练等游戏，以训练孩子的认知、注意力及感觉统合能力等。（3）每次训练课程要保证有一位家长陪同参与，课程实施流程前10 min由患儿与老师互动，为家长展示本节教学重点；之后让患儿与家属互动10 min，老师在旁指导；后30 min由老师进行强化干预，家长辅助老师；最后10 min由老师通过游戏巩固教学策略。课后要求家长在家中或自然环境中对患儿进行教学干预。干预为期8个月。

1.4 观察指标（1）孤独症行为量表（ABC）评分。量表共5个因子（感觉、交往、语言、躯体运动、生活自理）57个项目，总分158分，ASD症状与分值呈正相关。（2）CARS评分。量表共15个条目（对变化的适应、听觉反应、肢体工作、视觉反应等），采用1～4级评分法，总分60分，得分越高说明ASD症状越严重，正常儿童＜30分。（3）孤独症治疗评估量表（ATEC）评分。量表包含4个因子（语言、社交能力、感观、行为）77个项目，0～180分，ASD症状与分值呈正相关。（4）威斯康星卡片分类测验（WCST）结果。采用128张反应卡，让患儿找出与应答卡图案相匹配的刺激卡。评分60～128分，评分类别分为错误应答次数（正常值≤45）、非坚持性错误次数（正常值≤24）、完成第一次分类次数（正常值10～20分）、坚持性失败（正常值≤2），分数高说明认知、注意力、记忆、信息提取、运动输出等能力越差。完成6次正确分类或用完128张反应卡即结束。（5）父母育儿压力指数简表（PSI-SF）评分。量表包含亲子互动失调、育儿愁苦、苦难儿童3个因子，共36个项目，采用1～5级评分法，总分180分，得分越高说明父母育儿压力越大。（6）父母症状问卷（PSQ）评分。量表共6个因子（品行问题、学习问题、焦虑、心身问题等）48个条目，采用0～3级评分法，总分144分，得分越高症状越严重。以上指标均于干预前、干预8个月后评估。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ABC、CARS、ATEC评分比较 干预前，两组ABC、CARS、ATEC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组ABC、CARS、ATEC评分均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组ABC、CARS、ATEC评分比较（分，±s）

表1 两组ABC、CARS、ATEC评分比较（分，±s）

注：与本组干预前相比，*P＜0.05。

ATEC干预前 干预后对照组研究组组别 n ABC干预前 干预后CARS干预前 干预后25 25 t P 104.25±19.47 102.41±20.36 0.327 0.745 61.58±11.36*45.76±9.10*5.434 0.000 41.57±7.31 40.79±7.14 0.382 0.704 28.49±4.50*24.13±4.17*3.553 0.001 126.55±18.74 128.49±18.96 0.364 0.718 51.45±8.29*43.61±7.48*3.511 0.001

2.2 两组WCST试验结果比较 干预前，两组完成第一次分类次数、错误应答次数、非坚持性错误次数、坚持性失败评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组完成第一次分类次数、错误应答次数、非坚持性错误次数、坚持性失败评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组WCST试验结果比较（分，±s）

表2 两组WCST试验结果比较（分，±s）

注：与本组干预前相比，*P＜0.05。

坚持性失败干预前 干预后对照组研究组组别 n 完成第一次分类次数干预前 干预后错误应答次数干预前 干预后非坚持性错误次数干预前 干预后25 25 t P 22.49±3.68 23.07±3.89 0.542 0.591 17.13±1.75*15.50±1.44*3.596 0.001 50.59±7.20 51.42±7.32 0.404 0.688 42.63±6.48*39.45±5.16*1.919 0.061 30.49±5.22 31.73±5.49 0.818 0.417 22.16±3.64*20.01±2.53*2.425 0.019 3.47±0.69 3.31±0.63 0.856 0.396 1.80±0.43*1.31±0.36*4.369 0.000

2.3 两组家长PSI-SF、PSQ评分比较 干预前，两组家长PSI-SF、PSQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组家长PSI-SF、PSQ评分均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组家长PSI-SF、PSQ评分比较（分，±s）

表3 两组家长PSI-SF、PSQ评分比较（分，±s）

注：与本组干预前相比，*P＜0.05。

PSQ干预前 干预后对照组研究组组别n PSI-SF干预前 干预后25 25 t P 124.69±25.86 127.71±25.94 0.412 0.682 84.62±14.67*76.58±10.52*2.227 0.031 108.47±19.64 109.61±20.18 0.202 0.840 71.25±9.71*61.45±8.62*3.774 0.000

3 讨论

ASD的病因学研究显示，儿童共同注意能力缺陷、相互性社交模仿能力缺陷及缺乏识别人类情绪情感、表情的能力均是ASD的典型特征[4]。因此，治疗与干预的重点应着眼于患儿的情感、注意力、社交等多方面领域。ESDM强调儿童与外界情感互动、语言交流的能力，该理论认为ASD儿童与外界建立情感联系，有助于促使其身心得到全面发展。Holzinger D等[5]研究发现，给予ASD儿童低强度的ESDM干预，有助于促进儿童的大脑活动，增强学习能力。Zhou B等[6]给予23例ASD幼儿6个月的ESDM训练，结果发现，ESDM有助于提升ASD幼儿整体发育水平与语言能力。

本研究结果显示，干预后研究组ABC、CARS、ATEC与WCST各评分均低于对照组，提示ESDM模式能够有效改善ASD儿童的语言、感观、反应、行为等核心症状，提高认知灵活性。王金微等[7]研究指出，ESDM干预能够更好地提升ASD儿童的认知、语言、模仿及小肌肉能力；王石换等[8]研究指出，ESDM模式能够有效改善ASD婴幼儿语言、社交能力，减少刻板行为，均与本研究结果相似。分析原因与ESDM整合孤独症人际关系发展模式与行为分析的教学实践相关，具体体现在以下4点：（1）使用正向情感。ESDM强调情感调节、正向情感与唤醒状态，通过学习、社交等过程直接刺激社交脑区的神经递质，可提高患儿的沟通能力、社交能力、情感协调性[9]。同时，在日常活动、游戏过程中，由老师与家长使用正向情感及时反应儿童发出的沟通线索，可有效激发儿童积极情绪。（2）家庭参与。在家庭或其他日常场景中建立互动环境，并系统性培训家长，促使其能自主完成患儿每日的社交互动、教学方案设计与功能性评估，不仅弥补其他教育模式地域限制的不足，且有助于提升患儿学习强度、频率[10]。（3）重视游戏。ESDM认为在游戏体验中，婴幼儿可获得早期语言、社交技能。通过游戏可有效培养孩子的认知、表达性及理解性沟通、模仿、社交、精细动作等方面能力，从而缓解患儿临床症状，减轻病情程度[11]。（4）高强度干预。常规的康复训练严重缺乏学习的机会，会一定程度上限制孩子的认知、言语等能力发育。而ESDM模式中强化教学内容、频率等，可填补患儿学习缺口。ESDM要求在自然环境中建立学习场景，可增加患儿社会交往、语言技能的学习机会，有利于患儿根据情境变化而转换不同的思想、行为，有助于减少刻板或重复行为，进一步促进孤独症行为缓解。

ASD不仅严重影响儿童的身心发展，且长时间、不间断的康复治疗会干扰家长正常生活，增加育儿压力。高迪等[12]研究指出，ESDM联合家长培训可有效改善ASD儿童的核心症状，同时缓解家长育儿压力。本研究结果显示，干预后研究组家长PSI-SF、PSQ评分均低于对照组，证实ESDM能够缓解家长的育儿压力。分析原因在于，ESDM模式注重亲子互动，亲子互动过程中的家长语言输入、互动质量均对儿童的发育产生积极影响；ESDM模式鼓励家长与干预治疗师共同合作、共同承担责任，在康复过程中，不仅可提升家长照顾儿童技能，且可纠正以往因缺乏正确的疾病认知而产生的负性心理、不健康行为，从而缓解心理压力与育儿压力[13]。因此，与常规干预模式相比，ESDM的优势在于：（1）以家庭为中心，实施干预更方便，干预成本较低；（2）能够将生活自然情境作为教学环境，创造不同的学习机会；（3）提倡在和谐的人际关系中促进孩子发展；（4）更注重孩子的兴趣、家长的参与；（5）以孩子为主导，充分利用孩子的自主动机。

综上所述，ESDM模式在ASD儿童康复中的应用效果良好，可缓解孤独症行为，降低家长育儿压力。