神经介入患者远端桡动脉入路诊疗安全性和可行性

何晓芬， 郭 旭， 范承哲， 马玉栋， 张 楠， 于 蕾， 王力锋

随着介入诊疗技术逐渐进步，传统桡动脉入路（conventional transradial access，cTRA）行脑动脉造影/治疗普及程度越来越高［1-4］。但cTRA也有其本身缺点，如桡动脉闭塞、桡动脉痉挛所致穿刺失败、穿刺后压迫不当出现血肿所致骨筋膜室综合征等，而穿刺后桡动脉闭塞最为棘手［5］。Kiemeneij等［6］2017年研究报道经鼻烟壶区远端桡动脉入路（distal transradial access，dTRA）穿刺行冠状动脉造影和介入治疗，远端桡动脉是桡动脉在手掌处终末分支，血运丰富，即使穿刺后远端桡动脉闭塞也不会影响其供血。近期有meta分析证实，dTRA行冠状动脉介入治疗与cTRA相比同样安全有效，可降低桡动脉闭塞发生率［7］。目前国外报道dTRA应用于神经介入治疗多为小样本数据，国内相关数据更少［8-9］。本研究回顾性整理分析在接受dTRA穿刺诊疗的神经介入患者资料，初步总结dTRA应用经验及技巧。

1 材料与方法

1.1 研究对象

纳入2020年10月至2022年3月于北京安贞医院就诊并经dTRA行选择性脑血管造影或支架植入患者34例，其中男26例，女8例，年龄（61.6±9.0）（33～74）岁。入选标准：①颅内外血管狭窄、颅内动脉瘤；②远端桡动脉可触及且Allen试验阴性［10］。排除标准：①急性缺血性脑卒中拟行介入诊疗；②末梢动脉存在狭窄性或阻塞性病变、雷诺现象、手部外伤史或手术史；③已知手臂解剖变异；④桡动脉作为旁路移植或透析用血管。

1.2 手术方法

优选dTRA穿刺，如穿刺失败改用cTRA或股动脉入路。患者取平卧位，右上肢自然伸直，消毒手至肘部，充分暴露手背桡侧，穿刺点选在拇长伸肌腱与拇短伸肌腱间“鼻烟壶区”；1%利多卡因1～2 mL局部麻醉后进行穿刺，成功置入5 F/6 F桡动脉鞘管（Terumo，美国）；常规应用5 F猪尾导管、SIM-2导管和260 cm泥鳅导丝，泥鳅导丝导引下将猪尾导管置于升主动脉行造影，猪尾导管辅助泥鳅导丝送至降主动脉远端，撤出猪尾导管并沿泥鳅导丝导入SIM-2导管至降主动脉起始处时，撤出泥鳅导丝，推送SIM-2导管，自然成襻，之后分别选入双侧颈总动脉和双侧锁骨下动脉行双侧颈动脉和椎动脉造影（如需支架植入，泥鳅导丝导引5 F/6 F引导导管到达病变处进行相应操作），操作过程中持续应用压力滴注肝素0.9%氯化钠溶液；术毕拔除动脉鞘，无菌纱布卷加压包扎（每小时部分松解），4～6 h后解除。

如果行左侧dTRA穿刺，取左上臂正常屈曲位，左手自然放置于下腹部；穿刺点选择、穿刺、置鞘具体过程同上，成功后泥鳅导丝直接导入至降主动脉，将SIM-2导管沿泥鳅导丝带入至降主动脉，SIM-2导管襻恰好未于主动脉弓上时将泥鳅导丝退回至SIM-2导管，继续推送SIM-2导管容易成襻，SIM-2导管位于升主动脉；此时行双侧颈动脉和锁骨下动脉选择造影，方法同上。

1.3 资料收集

收集患者一般资料（年龄、性别、危险因素等）、临床资料（入手术室至穿刺成功时间、手术时间、X线辐射时间、总辐射剂量）、手术相关并发症、穿刺相关并发症。桡动脉闭塞定义：桡动脉穿刺术后通畅性评估为阴性，且经超声诊断桡动脉无血流信号。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.02软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以例数（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者一般资料见表1，其中危险因素占比前三依次为男性（76.5%）、伴脑梗死（67.6%）、吸烟史（61.8%）；穿刺和造影完成情况见表2，dTRA脑血管造影技术成功率为100%，入手术室至穿刺成功时间为（23.1±10.1）（9～50）min，手术时间为（46.1±27.4）（14～154）min，X线辐射时间为（17.7±12.3）（6～69）min，总辐射剂量为（671.6±334.3）（70～1 573）mGy。

表1 34例患者一般资料

表2 34例患者穿刺和造影完成情况

造影完成后17例同期接受介入治疗患者资料见表3，其中1例椎动脉起始段狭窄患者造影后拟行椎动脉支架植入术，因路径迂曲改为股动脉穿刺。dTRA行介入治疗技术成功16例。

术后24 h 1例颈动脉支架植入术患者出现急性支架内闭塞，急诊取栓后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为0分。术后患者未出现穿刺点淤血、出血、血肿，桡动脉搏动良好，无桡动脉闭塞。出院后32例患者获电话、门诊、微信随访（5.4±3.6）（1～15）个月，无再发缺血性心脑血管事件，无术后再狭窄、桡动脉闭塞。

3 讨论

桡动脉远端（鼻烟壶区）桡侧为拇长展肌和拇短伸肌腱，尺侧为拇长伸肌腱，肌肉和软组织较为致密，近侧为桡骨茎突，窝底为舟状骨和大多角骨，此处穿刺很容易被压缩止血，出血和血肿并发症并不常见［11］。在此区域，桡动脉在鼻烟壶区分为掌背支，形成桡动脉掌浅弓伴尺动脉末端，以及桡动脉末端形成掌深弓，此处侧支吻合较多，即使远端桡动脉闭塞，血栓形成风险也低［12］。由于以上特点，dTRA在心血管领域应用越来越多，很多研究证实与cTRA相比具有相似的安全性和有效性［7，13-14］。目 前国外已有采用dTRA进行神经介入诊疗的报道［8-9，15］，但国内在该领域的应用较少。

一宗多中心研究纳入27例cTRA行脑血管造影患者，24例（88.8%）成功完成造影，2例（7.4%）因血管痉挛、穿刺至静脉血管改为穿刺股动脉，无脑卒中事件或并发症出现［16］。本研究中34例患者dTRA穿刺均获成功，17例全脑血管造影及16例介入治疗技术操作完成，1例椎动脉狭窄造影后拟行椎动脉支架植入术患者因桡动脉路径迂曲，改为股动脉穿刺行介入治疗。Kuhn等［15］采用dTRA对22例患者行颈动脉支架植入术，其中2例因血管痉挛改用股动脉入路，技术成功率为90.9%。无脑卒中事件发生。本研究中同期介入治疗患者17例，其中1例改为股动脉入路，16例技术成功。这可能与本中心应用cTRA行脑血管诊疗时间较长，且病例数较多有关。本组有1例颈动脉支架植入患者术后24 h出现颈动脉支架内急性血栓形成，考虑与抗血小板药物控制相关，与技术操作无关。

有meta分析纳入348例患者，结果显示单纯造影时患者X线辐射时间为（13.5±8.8）min［5］。本研究中造影X线辐射时间为（17.7±12.3）min，原因为17例患者造影诊断同时接受介入治疗。有研究报道，随着手术量和手术熟练度增加，cTRA手术X线辐射时间显著缩短［17］。相信随着时间推移和手术经验积累，dTRA手术X线辐射时间也会更短。

穿刺过程是dTRA重要环节。由于dTRA动脉直径较细，很多熟悉股动脉解剖的神经介入医师穿刺时会有困难，甚至需要使用超声导引才能完成［15］。针对此环节，需注意以下与股动脉穿刺不同的特点：①dTRA穿刺时疼痛可引起血管痉挛，导致穿刺失败，故要求充分麻醉，同时尽量少用麻醉药，以减少麻醉药进入皮下无法触及动脉搏动的概率；②采用透壁穿刺法的操作成功率更高；③dTRA动脉细小，穿刺时应充分考虑血管走行，尽量一次成功，若不能成功建议充分按压后再进行尝试；④行造影诊断或动脉瘤复查时尽量选用5 F鞘管，若考虑进行治疗可直接使用6 F鞘管；⑤建议术后用拇指或食指充分按压穿刺处5～10 min，松开后未见明显血液流出再予8字包扎，每小时观察皮温皮色并行部分压力松解。