原发性中枢神经系统EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤二例及文献复习

王淑妍，张欢，李璐，张慧芝，李俊丽，黄春鑫

原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）指原发于颅内、眼、软脑膜及脊髓等免疫豁免部位的非霍奇金淋巴瘤，且在确诊后6个月内无中枢神经系统以外器官、组织受累[1]。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）为PCNSL的主要组织学类型，约占其95%以上，免疫功能正常和缺陷的患者均可发生。免疫功能正常的患者检出率为4%～16%，而免疫缺陷会增加PCNSL的发病率，HIV感染的PCNSL患者EB病毒的检出率高达80%～100%[2]。在国内报道无免疫缺陷的患者EBER表达率3.8%～10.0%[3]。国内仅为个例报道中枢神经系统EBV+DLBCL。本文报道2例原发中枢神经系统EBV+DLBCL，结合文献对该肿瘤的病理诊断、免疫表型、分子遗传学、治疗与预后进行分析。

1 病例

病例1，患者男性，65岁，因“反复发热2个月余，进行性认知功能下降1个月余”入院，头颅MRI示两侧大脑半球及右侧小脑弥漫病变，考虑恶性肿瘤可能性大，胶质母细胞瘤待排除。后行立体定向活检，活检组织4条，长0.5～1.0cm，直径0.1 cm。显微镜下肿瘤组织弥漫成片，中等偏大，形态单一，呈中心母样细胞，胞质少且淡染，胞核圆形或卵圆形，核分裂象易见，并可见核碎屑（封四彩图6），部分肿瘤细胞围绕血管生长，形成套袖状结构。免疫组化染色采用EnVision二步法，全自动免疫组化机进行，肿瘤细胞CD20、PAX5、CD79a、CD10（＋）、Ki-67阳性率90%、Bcl-6和MUMl（-），为GCB型（Hans分型）；C-MYC（＋约70%），Bcl-2（＋约90%），判断为C-MYC及Bcl-2蛋白双表达；CD3、CD5、GFAP及Olig-2均（-）。EBER原位杂交见＞80%肿瘤细胞阳性（封四彩图7），临床CT排除其他系统淋巴瘤累及中枢神经系统后确诊为原发性中枢神经系统EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤。行荧光原位杂交（FISH）检测C-MYC、Bcl-2、Bcl-6重排，C-MYC、Bcl-2及Bcl-6均阴性；一代测序试剂盒检测MYD88 L265P及CD79B基因突变情况，本例两个基因突变均（-）。临床采用甲氨蝶呤＋依达比星＋利妥昔单抗的化疗方案2个疗程后，确诊3个月后死亡。

病例2，患者男性，65岁，因反复发热2个月余，进行性认知功能下降1个月余入院，头颅MR示双侧基底节区多发腔隙灶。抗感染治疗未见好转，行立体定向活检。活检组织5条，长0.5～1.0 cm，直径0.1 cm。显微镜下肿瘤性大细胞片状生长及围绕血管生长，形成典型的套袖状结构，伴显著片状坏死，在坏死不彻底的区域可见肿瘤细胞围血管生长残影，免疫组化结果同样CD20、PAX5、CD79a（＋）、Ki-67阳性率70%、CDl0（-）、Bcl-6和MUM-1均（＋），此例为non-GCB型，C-MYC（＋约20%），Bcl-2（＋约90%）；CD3、CD5、GFAP及Olig-2均（-）。FISH检测C-MYC、Bcl-2、Bcl-6重排，检测到Bcl-6分离探针阳性，是1个黄色信号，1红1绿两个分离信号（封四彩图8），C-MYC及Bcl-2阴性。MYD88 L265P及CD79B基因突变检测，可见MYD88 L265P基因突变（-），CD79B基因突变检测（＋）（封四彩图9）。排除全身其他系统累及后确诊。使用化疗方案RMT（利妥昔单抗＋甲氨蝶呤＋替莫唑胺＋地塞米松方案）化疗6个疗程后，再次颅内复发，于确诊13个月后死亡。

2 讨论

PCNSL主要亚型为DLBCL，占成人原发性脑肿瘤的2.2%，PCNSEBV+DLBCL发病率为PCNSL的4.0%～6.1%[4]，多为个例报道。多位于浅部脑组织及小脑幕上，最常累及额叶和颞叶，以后颅窝和脊髓较少受累。多为单发病灶，可继发软脑膜播散为多发病灶。本研究中2例均为多发病灶，患者主要表现为不同程度的神经精神症状，病变局限于中枢神经系统。影像学上PCNSEBV+DLBCL在TlWI上表现为低信号，T2WI上表现为等信号或高信号，需要注意的是，皮质类固醇激素可引起病变于数小时内信号消失，故PCNSL有时被称为“幽灵肿瘤”。

立体定向活检是PCNSEBV+DLBCL诊断的“金标准”[1]，并在活检前应不用或停用皮质类固醇。镜下肿瘤组织均弥漫成片，中等偏大或大细胞，形态单一，主要由弥漫中心母样细胞构成，胞质少且淡染，胞核圆形或卵圆形，核分裂象易见，易见核碎屑，可伴片状坏死。肿瘤细胞易围绕血管生长，形成套袖状结构。背景均可见小淋巴细胞及浆细胞等浸润。本研究中2例均为立体定向活检，2例均可见肿瘤细胞围绕血管形成套袖状结构，其中1例伴有片状坏死，瘤细胞形态典型。

免疫表型及分子遗传学特点：肿瘤细胞表达B细胞抗原，如PAX5、CD19、CD20及CD79a等。90%以上的CNS D LBCL为non-GCB亚型，CD10常阴性，MUM1阳性，Bcl-6可阳性或阴性，Bcl-2多阳性，Ki-67通常达70%～90%[5]。诊断EBV+DLBCL需大于80%以上瘤细胞EBER原位杂交阳性[1]。本研究中2例表达B细胞抗原，EBER阳性率均达80%以上，符合诊断标准。

有研究发现C-MYC过表达或CMYC/Bcl-2双表达与DLBCL患者的侵袭性临床行为和低生存率相关，尤其在non-GCB型患者中，在PCNS DLBCL中C-MYC/Bcl-2双表达率为35%[6]。本研究1例为GCB型，且C-MYC与Bcl-2双表达，FISH检测C-MYC、Bcl-6及Bcl-2重排均阴性；1例为non-GCB型，FISH检测Bcl-6阳性，C-MYC及Bcl-2阴性。Villa等[7]报道的在PCNS DLBCL中Bcl-6的表达为77%，而其基因的重排率是31%，并且与预后不良相关。尽管C-MYC和Bcl-2蛋白的表达很常见（分别为40%和75%～80%），但它们相应的基因重排极为罕见（＜3%），这表明在PCNSL中驱动蛋白表达的替代机制[8]。MYC蛋白的过表达可能与PCNSL的高增殖活性或NF-KB通路的激活有关，但其确切的机制尚不清楚[9]。有研究认为MYC和/或Bcl-2过表达与结果无关，尽管其他使用不同方法和患者基础的回顾性系列研究报告报道了负相关[10]。

Bcl-6重排率在10%～40%，在接受基于高剂量甲氨蝶呤治疗的患者多变量分析中，Bcl-6重排是与中位生存时间（PFS）较短相关的唯一因素[11]。Bcl-6与各种免疫球蛋白和非免疫球蛋白伴侣基因之间的易位解除了这种转录抑制因子的调控，并阻止BCL-6与自身的启动子结合，导致B细胞发育异常。由于FISH分析中往往使用了分离探针，因此不能评估特定的伴侣基因或分离的染色体异常，如6号染色体长臂的缺失[Del(6)(q22)][12]。Zhou等[13]对9例EBV+DLBCL进行二代测序，发现MYD88（22.2%）、C-MYC（33.3%）、RHOA（33.3%）和CD79B（22.2%）突变。MYD88、CD79B及Bcl-2等基因变异可导致NF-KB通路、Toll样受体（TLR）及B细胞受体（BCR）等重要途径被激活，进而促进肿瘤细胞增殖、阻止其凋亡。而Gandhi等[14]对91例PCNS DLBCL研究发现，HIVEBV+的病例有21例（23%），远高于我国EBV+比例，EBV+HIV+病例中发现CD79B、MYD88及PIMI突变率远低于EBV-的PCNS DLBCL病例。本研究中2例样本均未发现MYD88基因突变，1例出现CD79B突变，PCNS EBV+DLBCL的分子遗传学特征有待更多大样本进行研究阐明。

原发性CNS EBV+DLBCL的鉴别诊断主要包括：（1）系统性EBV+DLBCL累及CNS：常累及硬膜和软脑膜，但脑实质也可受累。镜下也可见坏死，肿瘤细胞也可围绕并破坏血管，但不如PCNS EBV+DLBCL常见。结合多部位CT检查或PET-CT及骨髓活检可排除。（2）胶质母细胞瘤：多为脑实质内单灶性浸润性生长，肿瘤细胞核纤细拉长，可见纤维突起，可见凝固性坏死及血管增生，坏死灶周围肿瘤细胞栅栏状排列。免疫组化示Olig2、GFAP、NSE阳性，CD20、EBER阴性可鉴别。本研究中病例1临床影像学初诊就怀疑胶质母细胞瘤，活检后确诊。（3）淋巴瘤样肉芽肿：多见于免疫缺陷者，主要表现为肺部多发结节伴皮肤及中枢神经系统受累，临床病程久，迁延反复，EBV+DLBCL后者则呈进行性加重。3级淋巴瘤样肉芽肿与形态学难以鉴别，均可见大量T细胞背景中EBV+B细胞呈血管中心性和血管破坏性浸润，同时免疫表型重叠鉴别困难。

PCNS EBV+DLBCL高侵袭性且预后差，预后显著差于CNS以外DLBCL患者，高龄及HIV感染患者预后更差[15]。检测PCNSL中EB病毒原位杂交情况，可以进一步指导患者临床治疗及判断预后，并为治疗提高可能的靶点，但由于样本量小，需大样本对其分子机制及预后相关因素待进一步深入研究。