内镜精准食管胃静脉曲张断流术治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的疗效分析

甘辉，占路娟，朱丽燕，劳秀娟，贝红霞，毛建生

食管胃静脉曲张破裂出血是一种肝硬化失代偿期十分常见的并发症，患者多病情危重，病死率较高。临床常采用药物治疗、内镜下治疗、介入治疗、外科断流及分流手术治疗等[1]。研究显示，肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血多会反复出血，多数患者出血后，容易误诊为消化道出血，在诊治过程中才发现为肝硬化门静脉高压，因而血管收缩剂与扩张剂等药物治疗的疗效与临床预期有所差距[2]。断流术具有目的明确、止血效果好、操作简单等优点，在食管胃底静脉曲张破裂出血治疗中取得了令人满意的效果。随着内镜技术的应用和完善，内镜下精准食管胃静脉曲张断流术（ESVD）进一步提升了内镜止血和微创效果[3-4]。本研究探讨ESVD在食管胃静脉曲张破裂出血治疗的中疗效、安全性和对近期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集浙江衢化医院2018年4月至2020年4月收治的肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血患者150例，纳入标准：（1）CT或彩超检查确诊为肝硬化[5]；（2）胃镜检查发现活动性食管-胃连通型静脉曲张出血[6]；（3）自愿参与本研究并签署知情同意书；（4）临床资料完整，无手术相关禁忌证。排除标准：（1）合并心、肺、肾等重要脏器严重疾病；（2）曾接受脾栓塞、TIPS等门脉高压干预治疗；（3）特发性门脉高压症、门静脉血栓、布加综合征等特殊类型门脉高压、原发性或继发性肝恶性肿瘤及其他部位恶性肿瘤；（4）其他因素所致消化道出血。依照随机数字表法分为对照组和研究组，各75例。对照组男41例，女34例；年龄38～68岁，平均（53.2±3.7）岁；肝硬化病因：乙型肝炎44例，丙型肝炎21例，其他10例；疾病分型：GOV1型52例，GOV2型14例，IVG1型9例。研究组男43例，女32例；年龄38～69岁，平均（52.9±3.8）岁；肝硬化病因：乙型肝炎42例，丙型肝炎24例，其他9例；疾病分型：GOV1型50例，GOV2型15例，IVG1型10例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法对照组采用食管曲张静脉硬化剂注射（EIS）治疗：采用鱼肝油酸钠作为硬化剂，在内镜下穿刺于胃底寻找曲张静脉，当穿刺针出血时注射硬化剂20 ml，根据患者身体状况调整剂量，密切观察患者注射后生命体征。研究组采用ESVD：内镜下用透明穿刺针在贲门、胃底及胃体黏膜内穿刺寻寻找曲张静脉，当穿刺针内见明确回血或穿刺点出血时，向血管内注射聚桂醇20 ml或30 ml+组织胶0.5 ml+空气25 ml+0.9%氯化钠溶液30 ml。如果食管静脉血流和胃底静脉曲张充分阻断，即首次治疗完成。穿刺针多点穿刺判断食管胃静脉曲张血流是否阻断，若仍有少量渗血或不出血，说明说明封堵完全，患者定期观察即可；若穿刺点出血不止，甚至喷血，说明贲门胃底曲张静脉未完全封堵，需要再进行曲张静脉的穿刺寻找。术中一旦出现胃大面积缺血或淤血立即终止治疗。1～2周内复查，如果食管曲张静脉穿刺，血流没有阻断，酌情再治疗1次，方法同第1次。如果食管静脉血流阻断，血管明显消失，观察3个月。

1.3 观测指标（1）依照《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》评估患者食管胃静脉曲张改善情况。（2）记录两组成功止血时间、治疗期间失血量及住院时间。（3）于治疗前及治疗后1个月检测血清总胆红素（TBIL）、谷氨酸氨基转氨酶（ALT）、白蛋白及血小板（PLT）。（4）统计两组早期出血率、迟发性出血率的术后再出血情况，比较两组术后6个月生存率。（5）比较两组发热、胸痛、吞咽哽咽、上腹不适等不良反应发生率。

1.4 统计方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组食管胃静脉曲张改善情况比较研究组显效38例，有效33例，无效6例，总有效率92.0%；对照组显效22例，有效43例，无效10例，总有效率86.7%。两组食管胃静脉曲张改善情况差异有统计学意义（=6.557，P＜0.05）。

2.2 两组治疗情况比较两组成功止血时间、治疗期间失血量及住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后血清指标比较两组治疗前血清TBIL、ALT及PLT差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后1个月血清TBIL、ALT及PLT水平均较术前升高，白蛋白水平较术前降低，且两组差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.4 两组治疗后肝功能Child-Pugh分级评分、LDRf分型评分比较研究组术后3个月肝功能Child-Pugh分级评分、LDRf分型评分均低于对照组（均P＜0.05），见表3。

2.5 两组近期疗效比较研究组术后早期出血2例，迟发性出血5例，术后个月生存率100.0%；对照组术后早期出血9例，迟发性出血14例，术后6个月生存率94.7%。研究组术后再出血率（早期出血率+迟发性出血率）低于对照组，术后6个月生存率高于对照组（≥4.110，均P＜0.05）。

2.6 两组不良反应发生率比较研究组发生发热7例，胸痛1例，吞咽哽咽1例，上腹不适2例，不良反应发生率14.7%；对照组发生发热5例，胸痛2例，吞咽哽咽2例，上腹不适3例，不良反应发生率16.0%。两组不良反应发生率差异无统计学意义（=0.051，P＞0.05）。

3 讨论

食管胃静脉曲张破裂出血内镜治疗包括EIS、食管曲张静脉套扎（EVL）和注射组织粘合剂等[7]。但研究显示[8]，套扎术虽然初期治疗效果较好，止血率较高，术后并发症较少，但患者再出血率较高。断流术能缓解食管胃附近血管高压状态，止血较快，并可保障肝脏的血液循环流畅，促进肝细胞代谢和再生，有效改善患者肝脏功能。ESVD为食管胃静脉曲张破裂出血的新型手术治疗措施，通过准确探寻、阻断食管胃静脉曲张来源来改善食管胃静脉曲张程度，在疾病治疗中发挥重要作用[9]。

表1 两组治疗情况比较

表2 两组治疗前后血清指标比较

表3 两组治疗后Child-Pugh分级评分、LDRf分型评分比较 分

本研究结果显示，两组成功止血时间、治疗期间失血量、住院时间差异无统计学意义，但ESVD对静脉曲张的改善效果及治疗后LDRf分型评分明显优于传统EIS治疗，提示ESVD在改善食管胃静脉曲张破裂出血的效果较EIS更具优势，与以往文献报道相符[10-11]。ESVD通过于胃底寻找主干血管来源支，并用聚桂醇充分灌注血管，组织胶封堵血管。组织胶与血液接触快速产生聚合反应而固化，于静脉中形成栓子阻断血流，并将聚桂醇停留于血液中，使的曲张静脉逐渐萎缩塌陷。聚桂醇为血管黏膜硬化剂，与组织胶准确注射可阻断血流，组织胶相容性好，对机体损伤小[12]。通过空气可保证组织胶第一时间进入血管，从而避免组织胶堵针，空气滞留在组织胶内，有效防止空气栓塞的出现。

肝功能减退是静脉曲张术后是否再出血的危险因素之一[13]。本研究结果显示，研究组治疗后1个月血清TBIL、ALT水平较术前显著升高，白蛋白水平较术前显著降低，提示患者肝功能得到一定的改善，且其效果优于对照组。同时，患者治疗后1个月血清PLT水平明显升高，提示患者治疗后止血功能明显改善。本研究通过肝功能Child-Pugh评分评估患者肝功能显示患者治疗后肝功能有所改善，这可能由于ESVD治疗能有效降低门静脉压力，从而恢复肝脏的Starling平衡，使患者肝功能平稳或恢复。本研究结果显示，研究组术后再出血率（早期出血率+迟发性出血率）显著低于对照组，术后6个月生存率显著高于对照组。ESVD组织胶止血后可迅速固化，从而封堵曲张静脉和注射针孔，聚桂醇停留于血管，降低了异位栓塞的发生风险。同时，聚桂醇可加快硬化速度，并可减少组织胶用量，加快排胶速度，最大程度避免组织胶脱胶时出现的再出血；同时，其对患者肝功能的改善效果也进一步减少了患者再出血风险[14-15]。本研究中，两组发热、胸痛、吞咽哽咽、上腹不适等不良反应总发生率差异无统计学意义，提示ESVD治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血与传统序贯注射治疗安全性比较无明显差异。

综上所述，ESVD治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血较传统EIS治疗可显著提升整体治疗效果，改善患者近期预后，且不增加不良反应发生率。