湖南省基本医疗保险医疗费用实际补偿情况分析*

湖南中医药大学人文与管理学院 洪雨晴 奉祁薇

基本医疗保险制度对降低患者疾病经济负担具有重要意义，其对患者医疗费用的实际补偿情况（以下简称医保补偿情况）直接影响了卫生服务利用率。近年来对医保补偿情况的文章也逐渐增多。如李湘君等[1]研究了高血压患者、癌症患者在某市门诊统筹制度下医保补偿情况；吴爱平等[2]分析了职工医疗保险人群中高血压、糖尿病和慢性乙型肝炎的医疗保险补偿问题。但各地区的基本医疗保险制度有所区别，各机构的医保补偿比也有所差异。本文通过分析影响医疗费用实际补偿效果的社会经济学因素，探讨了湖南省医保补偿现状，为完善湖南省基本医疗保险制度及医保补偿制度提供参考。

一、资料与方法

（一）资料来源

本研究采用多阶段分层抽样的方法，首先考虑地区经济发展情况，选择长沙、衡阳及永州三个地区作为样本地区，再于每个地区随机抽取中医医院、综合医院、卫生院及社区卫生服务中心等不同类型的医疗机构作为样本机构。样本机构的数据来源于湖南省卫生总费用核算管理系统中2019年的门诊及住院数据库。因湖南省2019年未全面实施门诊统筹制度。故只选取慢性病、大病及特殊病患者的就诊信息。删除无关样本、关键字段缺失及异常值样本后，最终剩余有效样本信息581条，其中长沙市235条、永州市147条、衡阳市218条。

（二）研究方法

采用SPSS 22软件对数据进行整理，并对湖南省门诊患者医保补偿费用的规模及流向进行描述性统计，对影响门诊患者医保补偿费用的因素如年龄、性别、病种、参保类型、就诊机构类型等进行单因素方差分析，构建多重线性回归模型，分析性别、年龄、病种、门诊总费用、中药费、个人自付费用、参保类型、就诊机构级别、就诊机构类型等因素对医保实际补偿费用的影响。构建多重线性回归模型时，对医保补偿费用取对数进行平滑性处理。

二、结果

（一）患者基本信息

如表1所示。男性患者的医疗总费用、医保补偿费用及医保补偿比均比女性患者高。随着年龄的增加，每人次医疗总费用及医保补偿费用逐渐增加，其中中年组和老年组差距较小。住院患者无论是次均医疗总费用、中药费用、医保补偿费用还是医保实际补偿比均远高于门诊患者。医疗付费行为上，使用基本医疗保险付费的患者次均医疗总费用是自费患者的两倍，其中，参保类型对次均医疗总费用影响不大，但职工医保实际补偿费用比居民医保高出14.86%，医保实际补偿比则高出18.33%。患者中，糖尿病、颈椎病、高血压患者人数最多，分别占比 21.21%、19.14%、18.10%。冠心病、糖尿病、高血压患者花费最高。医保实际补偿费用排在前三的病种为糖尿病、颈椎病、冠心病。医保实际补偿比达60%以上的三个病种为糖尿病、慢性支气管炎及颈椎病。县级医疗机构无论是次均医疗总费用、医保补偿费用还是医保补偿比均为最低。

表1 患者基本信息

（二）医保补偿情况的单因素分析

因自费患者没有医保补偿费用，因此，接下来的分析中样本未包含自费病人。此外，青少年组因样本过少，并入青年组。由表2可知以下信息：就诊方式、参保类型、疾病种类三个因素对医保补偿费用和医保补偿比均存在显著影响（P值＜0.05）。性别及机构级别仅对医保补偿费用有显著影响。年龄阶段、机构所在地区对医保补偿费用及医保补偿比均无显著影响（如表2）。

表2 医保补偿情况单因素方差分析

（三）医保补偿情况的多重线性回归分析

参考描述性统计分析及单因素方差分析结果，把单因素方差分析中存在显著因素的变量及总费用、中医药费用作为自变量纳入回归模型，分别针对医保补偿费用及医保补偿比构建多重线性回归模型，其中多分类无序变量“疾病类型”进行了哑变量处理，医保补偿费用也取对数进行了平滑处理。模型均通过了共线性检验、Durbin-Watson检验及Bgodfrey检验。根据表3可知，性别对医保补偿情况的影响并不显著，就诊方式对医保补偿费用有显著影响，但对医保补偿比无显著影响。其中住院患者能获得更高的医保补偿费用。参保类型对医保补偿情况具有显著影响，其中，参加城镇职工医保的患者将获得更高的医保补偿费用及医保补偿比。医疗总费用越高，医保补偿费用越高，但对医保补偿比影响不显著。中药费用越高的患者能获得更高的医保补偿费用及医保补偿比。与胆结石患者相比，其他病种的医保补偿费用无显著差异，但类风湿性关节炎患者获得的实际医保补偿比显著更低。与在县级机构就诊的患者相比，市级及省级机构就诊的患者将获得更高的医保补偿费用。

表3 医保补偿情况的多重线性回归分析

三、讨论与建议

性别、年龄、就诊方式、就诊机构所在地区等因素对医疗费用及医保补偿情况的影响并不显著。虽然住院患者能获得更高的医保补偿费用，但从医保实际补偿比来看，门诊患者和住院患者并无本质区别。这说明湖南省现有的基本医保制度具有一定的公平性。门诊及住院患者医保补偿情况的不同可能是由于住院费用往往比门诊费用高导致，而非医保制度及补偿制度执行方面的原因。参保类型对医保补偿情况具有显著影响，其中，参加城镇职工医保的患者将获得更高的医保补偿费用及医保补偿比。可能是由于职工的医保报销意识更高，报销渠道更清晰多样。此外，也说明医保政策具有一定城乡差异，有进一步提高公平性的必要和空间。患病种类对医保实际补偿情况存在显著影响，个别病种如类风湿性关节炎获得的医保补偿显著比其他病种低，可能是由于常见病但非重病的患者医保意识不强，现有医保制度存在“保大病”倾向[3-4]，说明有必要加大对常见病医保报销制度的宣传。中药费用对医保补偿情况影响显著，可能和医保制度中部分药品纳入了医保目录有关。机构级别对医保补偿费用有显著影响，但对医保补偿比的影响并不显著，这可能与各级别医疗机构医疗资源及医疗质量水平有关。根据以上结论，可从以下方面完善基本医疗保险制度：一是进一步完善基本医疗保险制度，缩小居民医保及职工医保的差距，加速推进门诊统筹制度的落实，常见病、慢性病患者很多时候只需要门诊就诊，虽然没有达到特殊门诊报销的标准，但就医负担依然很重，只有落实门诊统筹制度，才能切实减轻患者负担，减少重病率、死亡率，提升公民的健康水平；二是加大基本医疗保险制度尤其是报销政策的宣传力度，让患者清楚地明白什么情况可以报销，能报销多少，从哪里报销；三是进一步完善分级诊疗制度，医保政策更多地倾向于基层医疗机构，提升医保实际补偿费用及补偿比例，从而提升基层医疗机构的利用率，更好的落实分级诊疗制度。