进阶式培训在泌尿外科规培医师技能培训中的应用研究*

丁德茂，王大明，张志强，于德新

(安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，安徽 合肥 230601)

住院医师规范化培训(规培)是医学生毕业后教育的重要阶段，是临床医生提高实际诊断和治疗能力的必要阶段，不同于本科实习医生的能力培养[1]。培养规培医师的临床实际操作能力、医患沟通能力及人文素养为培养工作的核心，通过系统、正规的培训使住院医师在执业之初就能形成好的习惯。现泌尿外科手术以微创手术为主，采用腔镜操作，受限于自身认识、带教及实际操作能力等问题，规培医师的腹腔镜基本技能参差不齐，操作机会较少，无法完成大纲要求的精索静脉高位结扎术等手术[2]。本研究结合国内外医生技能培训经验，提出进阶式培训，对培训过程进行分阶段培训及考核，并对其中的薄弱环节进行针对性指导和锻炼，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年8月至2021年7月在本科进行住院医师规培的医生，培训时间超过3个月，包括专业型硕士研究生、外院及本院规培医师(学员)，共有48名，随机分为试验组和对照组，每组24名。两组学员年龄、性别、学历、来源方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组学员基本情况比较

1.2方法

1.2.1培训方式 对照组采用传统带教模式。学员在入科培训后被分到不同的带教教师治疗组，按照培训大纲要求，带教教师负责培训、指导及监督学员的学习情况，在进行手术时随机作为助手或台下观摩，12周后进行考核，考核内容为腹腔镜下单侧精索静脉高位结扎术。试验组采用进阶式培训模式，具体分为3个阶段，(1)第一阶段：学员入科培训后进入腹腔镜模拟培训中心学习，由专门临床技能培训教师负责，练习腹腔镜下定位(套环)、剪纸、夹持传递、分离、缝合打结，每项评分20分，训练1～2周后进行考核，90分以上为合格，合格后出站。(2)第二阶段：由5名具有丰富腹腔镜操作经验的医生带教，逐步培养学员在腹腔镜精索静脉高位结扎术、肾囊肿去顶减压术、输尿管切开取石术等手术中作为一助，对于每个环节进行讲解，并适时让学员参与建立气腹、分离、缝合等，告知术中注意事项，每台手术结束后学员需书写书面总结，培训时间为7～8周，考核内容：复述手术过程、注意事项、建立气腹、腔镜下基本操作步骤，考核合格后进入第三阶段。(3)第三阶段：学员在上级医生的指导下独立完成腹腔镜下精索静脉高位结扎手术，对术中每个环节出现的问题和不足，带教教师予以纠正，培训时间为2～3周，考核内容为腹腔镜下单侧精索静脉高位结扎术。

1.2.2教学效果评价 所有学员在本科培训3个月后进行考核，考核腹腔镜基本操作技能，演示手术为腹腔镜单侧精索静脉高位结扎术，由5名副主任医师作为评委，分别在病例汇报、手术操作规范、熟练程度、带教教师参与程度方面进行评分，总分100分，每项有详细的扣分准则。

1.2.3问卷调查 学员考核完成后填写调查问卷，从是否提高学习兴趣、临床能力、参与感和有利于今后发展4个方面进行满意度调查，每项评分为1～10分，分数越高表示满意度越高，提高效果越明显。对两组学员发放调查问卷48份，回收有效问卷48份，有效回收率为100.0%。

2 结 果

试验组学员的最终技能考核成绩明显高于对照组，对培训模式的满意度评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学员最终技能考核成绩及满意度评分比较分)

续表2 两组学员最终技能考核成绩及满意度比较分)

3 讨 论

随着住院医师规培全面开展，住院医师的培养更加规范，并且取得了良好效果，但也反映出少许问题：初始带教教师对规培政策认识不足，仍以带教本科生的方式进行，以教学查房、疑难病例讨论、简单的基本技能培训为主，学员入科后因专业差异、学习目的不明等导致其学习兴趣较低、融入较慢或无法融入，另外因泌尿外科手术的特殊性，以腹腔镜、输尿管镜、经皮肾镜取石术等微创手术为主，学员参与程度较低，导致其学习热情不高，手术技能以“碎片化”被动接受为主，甚至部分学员出现职业倦怠[3]。为此本院规培基地总结经验和反复评估，在泌尿外科住院医师规培中始终把握以“以能力为导向”的培养目标[4]，以进阶式考核方式培训规培医师，选取以腹腔镜精索静脉高位结扎手术为代表的常规腹腔镜手术作为培训和考核目标，该手术操作简单，包括了腹腔镜手术的常规操作，如建立气腹、分离、缝合和打结等，是外科专业的规培医师在今后的职业生涯中均离不开的基本技能。进阶式培训分为3个阶段，首先通过腹腔镜模拟器训练基本技能，由专业的带教教师指导，从器械的特性、参数，操作技能予以全方位培训，培训中心灵活开放，规培医师有充分的时间进行模拟练习；考核合格后进入第二阶段，作为助手参与常规腹腔镜手术，带教教师对于一些基本技能进行分步讲解和指导，适时让学员亲自操作，带教教师进行考核；考核合格后进入第三阶段，在上级医生指导下单独完成手术，并进行最终考核。在3个阶段中对每个规培医师的腹腔镜基本技能充分掌握，在每个阶段出现问题予以及时纠正。本研究中试验组学员最终技能考核成绩和对教学方法的满意度评分均优于对照组。目前，国内外培训中心提倡进阶式培训模式，能调动学员的主观能动性和学习兴趣，让学员不断突破自我，逐渐达到专业水平[5-6]。

进阶式教学其本质是围绕学科中对某个学习主题的认知发展过程，构建基于学生认知发展的学习进阶路径，在设置课程时需从基础模块到高阶模块、从理论环节到实践环节，分别开设有针对性和实践性的课程，使之形成层次分明、有序衔接、相互支撑的体系[7]。在设置课程时从手术视频、腹腔镜模拟训练等基础环节过渡到手术环节，手术为简单的腹腔镜精索静脉高位结扎术，由该手术展开对其他腹腔镜手术的认识。所谓进阶式培训模式通常指从低级培训到高级培训的过程，或是在原来培训的基础上有较大程度提高的一种培训方式[8]。 传统带教模式由于学员来源不同，专业不同及对腹腔镜知识的掌握水平不一，带教教师需要长期了解，技能学习比较缓慢和碎片化，而进阶式考核的培训模式，使得参加培训的医师在初始阶段便了解规范的操作流程、评价标准，在学习中发挥个体能动性不断地自我学习、纠正、规范，每阶段考核成绩达标后进入下一阶段，最终达到目标的“均质化”[9]。在初始培训和考核过程中，带教教师对每位学员的水平有充分的了解，而且过程中需要多次考核，对学员技能的培训有动态的评价，不同于以往的出科考核，仅能反映出科时的部分水平。进阶式教学法规范了培训流程，增强了培训内容的系统性，教师严格按阶段教学内容对规陪医师进行指导，规范带教行为，减少带教教师个人差异而造成的教学效果偏差[10]。试验组学员对进阶式培训方法满意度评分较高，而且认为对今后的发展有很大的帮助，所以在设置培训方案时考虑了对规培医师今后所从事专业的帮助及实用性，在学习主要知识的同时并融入科室工作中。

本研究结果显示，进阶式培训方式的教学效果显著优于传统培训方式，且获得试验组受训学员的广泛认同，该培训方式有助于提高泌尿外科规培医师的腹腔镜基本技能及整体培训质量，为实现均质化、规培目标提供了客观依据，值得进一步研究和推广。