针灸结合本体感觉训练对膝关节骨性关节炎的疗效探究

曾形信，王海燕，李 龙

（中国人民解放军联勤保障部队第九四五医院，四川雅安 625000）

膝关节是人体所有关节中结构最为复杂、损伤概率最高的关节，膝关节骨性关节炎（Knee osteoarthritis,KOA）是最为常见的膝关节疾病，该病主要以骨关节退行性变为基础，可表现为创伤性关节炎、髌骨软化等[1]。KOA 也是日常生活中常见疾病，主要由于日常生活过程中的外伤及过度疲劳等造成，主要表现为膝关节的疼痛、肿胀及僵硬等。目前绝大多数人群对于该病的重视程度较差，使得发生不可逆的关节畸形或残疾风险增高。目前对于KOA的治疗方法较多，包括药物、针灸、物理治疗等，但效果均不显著，存在复发的情况[2-3]。既往研究发现[4-5]，超过半数以上的KOA 患者均存在本体感觉的缺失，而本体感觉将会直接影响到膝关节的稳定性，膝关节稳定性出现不同程度的下降后会使得患者行走或运动时出现各种异常姿势，严重影响工作和生活。本研究旨在探讨针灸结合本体感觉训练治疗KOA 的疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究中国人民解放军联勤保障部队第九四五医院中医康复科2018 年1 月～2020年1月收治的KOA 患者，通过纳入及排除标准获得研究对象97 例。所有患者根据治疗方式的不同分为对照组（n=45）和观察组（n=52），两组患者性别、年龄、病程、患病侧等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者及家属均已签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（f，）

表1 两组患者一般资料比较（f，）

注：组间比较，P＞0.05

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）诊断符合中华医学会骨科学分会制定的KOA 临床诊断标准[6]；（2）年龄在18～40岁，病程5 年以内；（3）随访时间半年以上；（4）能独立配合完成本研究内容。

1.2.2 排除标准（1）其他原因所致的骨关节疾病；（2）全身合并神经系统疾病或精神性疾病；（3）临床资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予以针灸为基础的保守治疗，同时辅以艾瑞昔布片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20110041）口服，1 片/次，2 次/日，连续服用4 周，并在此期间给予健康教育，包括健康生活方式（控制体重、身体活动、注意保暖）、康复锻炼、急症处理等。针灸治疗选取患侧肢体的相应穴位（内膝眼、阳陵泉、犊鼻、阴陵泉、血海、三阴交、梁丘穴、足三里、太溪穴、悬钟穴和阿是穴），采用1.0 寸毫针刺入，深度约5cm，行提插捻转手法，得气后留针30min，每周一、三、五各1次，整体疗程为4周[7]。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上结合本体感觉训练，主要内容包括以下5 项：（1）半蹲，使用双腿半蹲和患侧腿单腿半蹲交替进行，膝关节屈曲度维持40°左右，同时使用击掌方式分散注意力，半蹲30s后休息30s为一组，每次训练4组；（2）屈曲位平板，采用先双腿再单腿、先睁眼再闭眼的形式进行平衡板练习，1min 为1 组，每次训练4 组；（3）空踏自行车，患者仰卧于运动床上，双下肢进行空踏自行车训练，出现下肢酸软后即停下休息，休息1min后继续进行，每次训练4 组；（4）瞪球，患者取坐位于训练椅上，双足踩踏于足球两侧，使用双足前后进行左右搓动训练，训练1min 后休息20s，每次训练5 组；（5）步伐练习，采用各种不同行走步伐进行，包括前进步、后退步、侧向并步、交叉步等，训练5min 后休息1min，每次训练3 组。以上所有本体感觉训练项目每日1次，每周训练6天，整体疗程为4周[8]。

1.4 观察指标 所有患者均在治疗开始前1 天及整个疗程结束后7 天进行各项指标评价。（1）比较两组患者治疗前后膝关节Lysholm 评分[9]及AKS（The American knee society）评分[10]。其中Lysholm评分主要包括8 个项目：疼痛（0～25 分）、不稳定度（0～25 分）、闭锁感（0～15 分）、肿胀度（0～10 分）、跛行（0～5 分）、楼梯攀爬（0～10 分）、蹲姿（0～5 分）、外物支持（0～5 分），总分共计100 分。AKS 评分分为膝评分和功能评分两大部分，膝评分包括疼痛（50分）、活动度（25 分）和稳定性（25 分）；功能评分包括行走能力（50 分）和上下楼能力（50 分），膝评分与功能评分分数相加除以2为最终AKS评分，总分共计100 分。两项评分分值越高表面膝关节功能恢复越好。（2）使用动态平衡检测仪测定两组患者治疗前后膝关节平衡参数，主要包括患侧膝关节左右轴、前后轴、A2～A6 轴、A4～A8 轴及圆周轴。（3）使用三维步态测试仪测定两组患者治疗前后步态参数变化情况，主要包括步长、步速、步宽及双支撑相。（4）比较两组临床治疗有效率，疗效评定标准参照WOMAC 疗效指数[11]，疗效指数≥50%为显效，疗效指数25%～50%为有效，疗效指数＜25%为无效。总有效率=（显效+有效）/总数×100%。

1.5 统计方法 采用SPSS 26.0 软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05 进行数据处理。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 量表评分 两组患者治疗前Lysholm评分、AKS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者Lysholm 评分、AKS 评分均较治疗前显著增加，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者治疗前后膝关节Lysholm评分、AKS评分比较（）

表2 两组患者治疗前后膝关节Lysholm评分、AKS评分比较（）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.2 膝关节平衡参数 治疗前，两组患者膝关节平衡参数差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后对照组各参数较前无显著改变（P＞0.05），观察组较前显著减小，且观察组各参数显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后膝关节平衡参数比较（）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.3 步态参数 治疗前，两组患者各项步态参数差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者在步长、步速及双支撑相较前显著改善（P＜0.05）,且观察组步长及双支撑相较对照显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后步态参数比较（）

表4 两组患者治疗前后步态参数比较（）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.4 临床疗效 观察组总有效率为94.23%，显著高于对照组的86.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组临床疗效比较（ƒ，，P）

表5 两组临床疗效比较（ƒ，，P）

注：与对照组比较，①P＜0.05

3 讨论

现代医学认为，KOA 是由于膝关节软骨退行性变和关节表面边缘形成新骨为特征的非炎性疾病，其病因主要由机械、生物因素所致，病理过程复杂，众多环节尚末完全揭示清楚。在传统中医中，KOA 被认为属于“痹证”的范畴，主要是由于肝肾亏虚、筋骨失养、邪气入体多见，患者疲劳过度、久居湿寒之地，导致气血阻滞、脉络不通，不通而痛，使膝关节疼痛而伸屈不畅，故主以补肾柔肝、通气血，次以除湿、活经进行治疗。既往已有研究发现[12]，超过半数以上的KOA 患者会出现不同程度的本体感觉缺损和准确性降低，而本体感觉会直接影响到膝关节的稳定性。当罹患KOA 后，患者本体感觉会受到膝关节稳定性的影响，同时本体感觉的减退又会影响到膝关节的稳定性，形成不可逆的恶性循环。膝关节稳定性的逐渐下降会导致患者对膝关节运动的控制能力逐渐减弱，在运动或行走过程中出现各种异常姿势，故对于KOA患者进行常规治疗的同时结合本体感觉训练能够有效提高膝关节稳定性，从而打破恶性循环，使得疾病逐渐往好的转归方向发展[13-14]。

针灸是中医常见治疗方法之一，采用独特的针刺手法，能够达到较为理想的临床疗效。本研究选取的穴位及不同针刺方法的使用，通过内膝眼达到舒筋利节、通经活络的作用，对于膝关节疾患者可以配阳陵泉、阴陵泉；犊鼻具有寒则泻之、热则补之的作用；血海具有活血化瘀的作用；三阴交有疏通三阴经气血的作用；梁丘穴具有调气、通经活络的功效；足三里可生发胃气、燥化脾湿；太溪穴可清虚热；悬钟穴可舒筋活络、清热生气；阿是穴可缓解痉挛与疼痛，将这些穴位联合针灸可起到活血祛瘀、疏经通络、祛湿等作用，从而达到治疗KOA 的目的[7]。然而仅通过针灸治疗，虽能够在一定程度上改善症状，但对于膝关节的稳定性作用不大。本体感觉是维持人体平衡的重要因素，要提升膝关节及机体整体稳定性，可通过对患者膝关节肌力的训练，增加膝关节周围软组织的韧性，刺激关节的感受体来实现。KOA 对于膝关节的影响主要体现在其评分及各项参数方面：首先在评分方面，治疗后两组患者Lysholm 评分、AKS 评分均较治疗前显著增加，且观察组显示高于对照组，提示常规针灸治疗对于KOA具有一定的临床疗效，可以使得膝关节评分较治疗前提高，但结合本体感觉训练后，膝关节评分的改善更加明显，主要原因就在于本体感觉训练能够打破原有的恶性循环，使得疾病的转归较好。其次在膝关节参数方面，目前临床多采用的参数包括左右轴、前后轴、A2～A6 轴、A4～A8 轴及圆周轴，这些参数能够在一定程度上客观评价膝关节的整体平衡能力。本研究结果显示：治疗后对照组各参数较前无显著改变，观察组较前显著减小，且观察组各参数显著小于对照组。此结果提示常规针灸治疗已不能够改善膝关节的平衡功能，但在此基础上结合本体感觉训练能够有效改善膝关节的平衡功能，尤其是在左右轴和前后轴方面改善更为显著，其主要原因在于本体感觉训练能够对患侧膝关节的感觉准确性和稳定性起到显著改善的作用。

在膝关节步态参数方面，治疗后两组患者步长、步速及双支撑相较前显著改善，且观察组步长及双支撑相较对照显著改善。刘颖[15]在相关研究中表示，经过针灸治疗后患者双支撑相、步频、步速及步长均有所提高，步长是评价膝关节功能的重要指标之一，能够直接反映膝关节的伸展能力，步速是反映步行能力的客观指标，双支撑相则可以对患侧膝关节的肌力平衡及躯干稳定性进行评价，步宽可以直接反映膝关节肌肉群之间的平衡关系。本研究发现，针灸结合本体感觉训练能够有效增长患者的步长，使得运动行走能力增强，其主要原因在于本体感觉训练能够使得早期已出现萎缩的肌肉力量增加，同时关节的稳定性和平衡能力均有改善。最后在临床疗效方面，结果显示：观察组总有效率为94.23%，显著高于对照组的86.67%，提示针灸结合本体感觉训练能够有效提高KOA患者的临床疗效，相较单纯的针灸治疗疗效更佳。

本研究虽得到了一定的指导性结果，但仍存在诸多不足。本研究的样本量较小，且观察指标数量也有限，随访时间较短，同时临床研究中存在较多混杂因素，特别是本体感觉训练过程中无法完全排除其他人为因素的影响，导致所得研究结果存在一定程度上的偏倚，下一步仍需进行扩大样本量的临床研究。

针灸结合本体感觉训练是一种针对KOA 的治疗方法，通过不同状态下的针对性训练，能够有效改善患者膝关节的平衡参数和步态参数，提高患者的行走效率及平衡能力。临床工作中对于KOA 采用针灸结合本体感觉训练能够显著改善患者步态特征和平衡能力，疗效较好，值得进一步推广。