老年脑梗死患者合并肺部感染的危险因素的Meta分析

卢宇彤，蒋运兰，刘 露,2，陈曾丽,2，彭寒梅,2，谢红梅,2

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610072）

脑梗死又称缺血性卒中，是临床老年常见脑血管疾病,其发病率占脑卒中总发病率的80%左右，且呈逐年上升趋势[1]。多数脑梗死患者容易并发肺部感染，肺部感染是全球第三大死亡原因，对患者的预后不利[2]。了解脑梗死并发肺部感染的危险因素，对于有效防治老年脑梗死患者具有重要意义。目前国内外研究者对于老年脑梗死并发肺部感染相关危险因素的研究较多，有研究显示[8-9]，患者年龄，球麻痹、意识障碍、心脏病病史、肺部疾病病史是老年脑梗死患者合并肺部感染的独立危险因素。患者年龄越大，其合并肺部感染的风险越高，但也有研究通过回顾性分析发现年龄并无统计学意义[18]，可见结果尚未完全统一。本研究旨在对老年脑梗死合并肺部感染危险因素的研究进行Meta分析，为临床早期预防提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准①研究类型：原始资料为公开发表且可获得原文的病例对照研究或队列研究以及横断面研究。②研究对象：经临床症状、体征及影像学诊断为急性脑梗死患者，且年龄≥60岁。

1.2 排除标准①综述、科普类文献；②研究结果所提供的数据无法换算成OR 值、95%CI；③重复发表；④无法获取全文；⑤文献原始数据缺失及失访过多。

1.3 检索策略 数据来源：CNKI、中国生物医学文献数据（CBM）、维普、万方、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science；检索时限：建库至2021-06-01。检索方法：中文检索式为（“老年人”OR“高龄”）AND（“卒中”OR“脑梗死”OR“缺血性卒中”OR“脑出血”OR“脑血管事件”）AND（“肺炎”OR“肺部感染”）AND（“因素”）；英文检索式为（“old people”OR“advanced age”）AND（“Stroke”OR“hematencephalon”OR“Cerebrovascular event”）AND（“Cerebral infarction”OR“Ischemic stroke”）AND（“pneumonia”OR“lung infection”）AND（“factors”）。

1.4 文献筛选和资料提取 由2 名研究者对符合研究的文献进行信息和数据的提取，采用自制的资料提取表提取资料，整合文章的第一作者以及发表时间，平均年龄、研究类型、样本量（病例组/对照组）、所涉及的危险因素、OR 值和95%CI。在文献纳入过程中如遇分歧无法解决，由第3 位研究者决定是否纳入。

1.5 文献评价 对最终纳入病例对照研究和队列研究文献选用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行质量评价。NOS包括“研究对象选择”4个条目（4分）、“组间可比性”1个条目（2分）和“暴露因素测量”3 个条目（3 分），总分共计9 分，得分越高，文献质量越好，≥7 分说明文献质量较好，纳入研究。如遇分歧则讨论解决或征求第三方研究者的意见。对纳入的横断面研究文献选用AHRQ 横断面研究评价标准，AHRQ 包括11 个条目，分别用“是”、“否”及“不清楚”作答。“是”计为1 分，“否”及“不清楚”计为0 分，总分11 分。0 至3 为低质量，4～7中等质量，8～11高质量。

1.6 统计学分析 采用Revman5.3 软件进行Meta分析。采用χ2检验，进行异质性分析（检验水准为α=0.1），95%CI可信区间，P＞0.1且I2≤50%认为同质性较好，采用固定效应模型进行分析，P＜0.1且I2＞50%认为存在异质性，需进行亚组分析或采用随机效应模型。二分类变量计算合并效应量用比值比（OR）及95%CI，连续变量计算合并效应量用标准化均数差（SMD）。最后，通过漏斗图法分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 进初筛检索到相关文献294篇，去重后得到198 篇文献，根据纳入和排除标准，阅读摘要、全文后，最终纳入文献20 篇，筛选流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献基本特征 本研究共纳入20 篇文献[4-23]，18 篇病例对照研究，2 篇队列研究，共计4979 患者，其中试验组1091 例，对照组3888 例。20篇文献共调查了17个危险因素，其中饮水呛咳及营养状况情况因原始数据不足，故不予具体分析。见表1。

2.3 文献质量评价结果 文献最终纳入病例对照研究和队列研究，采用NOS 量表评估结果显示8篇文献为7 分，10 篇为8 分质量较好，2 篇为9 分，质量最好，见表2。

表2 纳入文献的NOS评分

2.4 Meta分析结果（见表3）

表3 危险因素Meta分析结果

2.4.1 一般因素

性别：共纳入11 个研究[5,7,9,11,16,17,19-23]。固定效应模型Meta 分析结果显示：性别不是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=0.94，95%CI[0.79,1.12]，P=0.50）。

年龄：共纳入11 个研究[4，8，10-16，18，20]。随机效应模型Meta 分析结果显示：年龄越大，脑梗死患者合并肺部感染的危险性越大（OR=2.53，95%CI[1.42，4.50]，P=0.002）。

吸烟史：共纳入10 个研究[5-7,9,13,16,17,20-22]。随机效应模型Meta 分析结果显示：吸烟不是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=1.29，95%CI[0.92，1.81]，P=0.14）。

饮酒史：共纳入6 个研究[7,16,17,20-22]。固定效应模型Meta 分析结果显示：饮酒不是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=1.11，95%CI[0.84，1.46]，P=0.47）。

2.4.2 既往病史因素

既往肺部病史：共纳入10 个研究[4-7,9,12,13,19-21]。固定效应模型Meta分析结果显示：既往肺部病史是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=4.46，95%CI[3.27，6.07]，P＜0.05）。

高血压史：共纳入17 个研究[1-10,14,15,19-23]。随机效应模型Meta分析结果显示：高血压是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=0.07，95%CI[0.01，0.13]，P=0.03）。

糖尿病史：共纳入15 个研究[4-7,9,12-16,18-21,23]。固定效应模型Meta分析结果显示：糖尿病是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=1.65，95%CI[1.38，1.96]，P＜0.05）。

冠心病：共纳入5 个研究[6,12,16,20,21]。固定效应模型Meta分析结果显示：冠心病是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=1.38，95%CI[1.03，1.86]，P=0.03）。

2.4.3 脑卒中因素

意识障碍：共纳入14 个研究[4-12,14-16,18,20]。固定效应模型Meta分析结果显示：意识障碍是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=3.39，95%CI[3.09，5.00]，P＜0.05）。

吞咽障碍：共纳入8 个研究[4,6,7,13,16-18,20]。随机效应模型Meta分析结果显示：吞咽障碍是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=5.24，95%CI[3.09，8.88]，P＜0.05）。

NIHSS 评分：共纳入4 个研究[5,9,21,22]。固定效应模型Meta分析结果显示：NIHSS评分是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=4.40，95%CI[3.61，5.18]，P＜0.05）。

球麻痹症状：共纳入6 个研究[5,8-10,12,15]。固定效应模型Meta分析结果显示：球麻痹症状是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=2.94，95%CI[2.74，4.18]，P＜0.05）。

脑梗死程度：共纳入3 个研究[4,12,19]。固定效应模型Meta 分析结果显示：脑梗死程度越大，合并肺部感染的危险性越大（OR=1.73，95%CI[1.30，2.31]，P=0.0002）。

2.4.4 其他因素

呼吸道侵入性操作：共纳入4 个研究[6,7,12,19]。随机效应模型Meta分析结果显示：呼吸道侵入性操作是脑梗死患者合并肺部感染的危险因素（OR=3.60，95%CI[2.02，6.40]，P＜0.05）。

卧床时间：共纳入4 个研究[4,7,12,13]。随机效应模型Meta 分析结果显示：卧床时间越长，脑梗死患者合并肺部感染的危险性越大（OR=2.48，95%CI[1.24，4.95]，P=0.01）。

2.5 敏感性分析 通过对固定效应模型和随机效应模型的合并效应量进行敏感性分析，比较其OR 值、95%CI指标，结果显示研究因素的结果较接近，说明本研究结果基本稳定较好，见表4。

表4 危险因素敏感性分析

续表

2.6 发表偏倚分析 以糖尿病史这一危险因素为例绘制漏斗图，结果显示漏斗图基本对称，发表偏倚可能性较小，见图2。

图2 糖尿病史危险因素发表偏倚

3 讨论

3.1 与脑梗死合并肺部感染有关的一般因素 本研究对年龄、性别、吸烟饮酒史、NIHSS 评分、有无呼吸道侵入性操作和卧床时间等一般因素进行分析，结果显示≥70岁高龄及NIHSS评分高、卧床时间长、呼吸道侵入性操作是影响老年脑梗死患者合并肺部感染的的独立危险因素。KWON H M[24]研究显示，大于65 岁的老年脑梗死患者中，肺部感染的增加发生率为2%/岁。高龄老人各项机体功能减弱，体质较差，大多合并肌少症，膈肌萎缩，肺泡弹性降低，气管道过滤、黏附和湿化纤毛运动的防御能力功能减弱，容易被病原菌入侵而引起肺部感染。刘菁菁等[5]研究指出NI-HSS 神经功能评分与意识水平相关，多数为大面积脑梗死合并脑水肿和高颅压，加上脑组织的缺血、缺氧会加重中枢神经损害，使自主咳嗽功能和咳嗽反射受损，更易因颅内压升高而引起呕吐情况，明显增加误吸风险。长期卧床也是重要危险因素之一，因病人肺内支气管会有分泌物，由于肺受压迫，不得排出，缺少活动，肺部的痰液积聚，同时由于呼吸减弱，容易在肺底滋生细菌，形成肺部感染。呼吸道侵入性操作如吸痰，造成患者呼吸道受异物刺激，分泌物生成增多，甚至发生气道损伤，因此要求操作医护严格执行无菌操作,尽可能缩短侵入性操作时间。

3.2 与脑梗死合并肺部感染有关的疾病因素 本研究对肺部疾病史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、意识水平、吞咽水平、脑梗死程度、球麻痹症状等疾病因素进行分析，结果显示有肺部疾病史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、球麻痹症状、意识障碍、吞咽障碍、脑梗死程度深是影响老年脑梗死患者合并肺部感染的独立危险因素。张丽梅，孙茂君等[13,25]提出既往肺部疾病者的免疫力相对低下并缺乏完善的防御疾病能力，受呼吸道上皮细胞变性、局部腺体分泌增加与呼吸道上皮纤毛运动功能减弱等因素影响，易造成局部免疫屏障功能减退易引发肺部感染。高血压和糖尿病为老年常见慢性疾病，患者病发后处于应激状态，身体抵抗能力较弱。有糖尿病相关文献[26]指出，重症脑梗死患者极易出现血糖升高现象，应激状态下存在胰岛素抵抗，导致蛋白激酶C 通路被激活并分泌大量炎性细胞因子，进而出现机体炎性反应。再者，高血糖能直接引起免疫功能降低（例如CD4+/CD8+下降），且可抑制单核-吞噬细胞系统的功能，导致机体清除病原菌的能力下降并加大感染发生率。由于老年患者基础疾病较多，血管动脉粥样硬化的发病率高，有冠心病史的患者脑梗死的发病率也较高，同时也影响肺部功能[14]。张道松等[12]指出，球麻痹因双侧皮层延髓束受损，脑梗死患者出现吞咽困难、饮水发呛及食物滞留在口腔内，易吸入肺内而发生肺部感染。意识障碍患者处于卧床状态，易发生坠积性肺炎，由于舌肌松弛致舌后坠，咽喉肌出现不同程度的麻痹，导致咳嗽反射及吞咽反射均减弱或消失，吞咽障碍若引发呛咳，致使异物被吸入气管中，极易发生吸入性肺炎，甚至发生气道阻塞、窒息死亡[27]。

3.3 本研究的局限性 纳入的文献间存在异质性，可能会高估或低估效应量；纳入的研究大部分都是回顾性研究，受设计类型限制，研究结论的可信度有限，因此，有必要开展更多较好控制混杂因素的前瞻性队列研究，以便更客观、全面地评价脑梗死患者合并肺部感染的危险因素。

综上，本研究系统分析了关于老年脑梗死合并肺部感染的15 项危险因素，结果显示：高龄（≥70 岁）、NIHSS 评分、呼吸道侵入性操作、卧床时间、合并肺部疾病史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、球麻痹症状、意识障碍、吞咽障碍、脑梗死程度是年脑梗死合并肺部感染的危险因素。在临床应用上，应及时评估老年脑梗死患者的危险因素，进行针对性的预防及干预，从而有效预防肺部感染，避免更严重结果。关于老年脑梗死合并肺部感染危险因素的研究证据尚不充分，因此，未来需要开展设计更严谨、质量更高的前瞻性研究进一步完善和验证。