程文囿《杏轩医案》治疗肺病经验集萃*

廖 慧，杨勤军，古婷婷，朱雪娜，李泽庚，童佳兵

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所，安徽合肥 230031；3.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031）

程文囿，字观泉，号杏轩，今安徽歙县人，清代著名医家，新安固本培元派重要人物代表，《杏轩医案》是其代表著作，集中体现了他的学术思想。全书共载病例192 条，不仅包括内、外、妇、儿、五官等临床各学科内容，还详细记载了患者的姓名、性别、体质等信息，使得后学者更加容易理解患者病情及其诊疗思路。程氏精于医理，治验颇丰，审脉处方善汲取诸家而有所发挥，立方遣药能随证灵活化裁，应手辄效[1]。程氏对肺病的治疗有着独特的理解，其学术思想和诊疗经验有助于我们对肺系疾病的临床治疗，遂将其学术思想简述如下。

1 外感六淫犯肺，解表兼以固本

外感六淫邪气是肺系疾病的常见病因，《灵枢·四时气》说：“四时之气，各有不同，百病之起，皆有所生。”六淫即是超过了限度的六气，其能否致病，不仅与感受四时不适之气有关，关键取决于人体正气的强弱。外感病在肺系病中最为常见，《杏轩医案》中录有此类病案55例，占全案的24.4%，其中以伤寒、暑证多见[2]。程氏治疗外感疾病，认为邪虽由外而人，但“正气存内，邪不可干”，人体正气不足，则易引发脏腑功能失调，正不胜邪时，六淫则乘虚侵入人体引发疾病。程氏对待外感疾病，解除表邪的同时，予以辩证求因，固本培元。如《杏轩医案初集·方晋偕翁乃媳咳嗽成痨，预决不治》案中：患者秋间咳嗽，不以为意，交冬渐甚，服药不效，后动则气促，脉弦劲无胃。前医见其病不过咳嗽寒热，单以外感论治。程氏观其病，诊其脉，曰：“此殆证也，危期速矣。”程氏得此结论，其因有二：一则其脉呈真脏脉，胃气已大伤；二其症未解，反加气促，表现无疑。古有“积虚成损，积损成痨，积痨成瘵”之说，其病程长，咳嗽渐甚成痨，此前必有伏患，遇外邪诱发，只解其表，未固其本，是虚其虚矣，酿成肺痨危证，焉能获救，遂“辞不举方”，后患者“逾旬而殁”。再如《杏轩医案初集·方永葭兄伤寒转疟并论胎疟病因》案，患者先天不足，夏夜贪凉，醉而使内，寒邪乘虚而伏，交秋病发，舌白面青，脉细肢冷，畏寒不热，腰痛无汗。程氏据其“舌白面青，脉细肢冷”，辨证属气衰血少，阴寒内盛；“畏寒、腰痛”病多属肾，肾阳虚衰，肾元受损，此为“夹阴伤寒”，不可只驱寒解表，遂方用附子理阴煎治其肾阴不足，驱邪外出，病情趋向好转再加以参芪等品，固本培元。表证已解，治应从补，方用八味丸固肾气，补中益气汤补脾胃，养营汤调气血，患者乃愈。其解表兼以固本治疗外感疾病的诊疗思路，体现了程氏治病固本培元的诊治特色。

2 土虚痰湿阻肺，温中培补脾元

肺主调节呼吸和一身之气而吐故纳新，脾主运化而化生为水谷精微，肺气宣降调节水液代谢。《医宗必读·卷之九》云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，凝聚为痰。”[3]脾主运化，散精于肺，促进水液的正常代谢，水液内外布散，依赖脾为之转输，脾气虚则健运失常，津液内停，致肺宣降失常，发为痰嗽。《医述·杂证汇参》论痰篇中指出“痰生于脾，聚于胃，以人体之非痰不能滋润也。”概述了肺与脾胃间的关系。程氏非常重视调养脾胃，认为胃弱则生化无权，脾虚则统摄失职，万物以土为根，元气以土为宅[4]。脾元受损则生生之气不足，调养脾胃，有利于肺病的康复。《杏轩医案初集·方牧夫兄尊堂寒湿内伏，加感外邪》案，方兄之母“病经八日，痰多汗少，咳嗽作呕，脉细面青，身冷足热”。程氏曰：“乃寒湿内伏，加感外邪，治宜温中逐邪”。患者“痰多汗少”是因痰凝湿困犯肺，“咳嗽作呕”由痰阻气逆，肺气宣畅不利所致，“身冷足热，脉细面青”皆为寒湿内停之象。外感寒邪，治以解表散寒，内伏寒邪，治疗温中燥湿健脾，方用二陈汤，燥湿化痰，理气和中，白术苍术同用，前者补气健脾，后者燥湿健脾，补燥同用，功效更甚，再加炮姜温中，白豆蔻化湿，桂枝、秦艽彻解其表，服药后，患者表证已解，仍有泄泻，继续予以六君子汤，后诸症皆平。程氏在治疗肺病时，据证辨治，二病皆发之时，要谨守病机，肺脾协调，方可宣降适宜，运化无阻，肺病注重脾胃论治，治肺亦治脾胃，不可见病治病。

3 水虚摄纳无权，治以固护肾命

《医述·咳嗽》谓：“肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属子母之脏呼吸相应，金水相生。”[5]《医学源流论》亦云：“开上源以利下流”[6]。肺肾在五行中肺体属金，肃降以助肾，肾体属水，上行滋肺，肺为肾之母，肾为肺之子，金水相生，阴阳互资。因肾虚而致的肺系疾病，治疗上要温补肾中阳气，以温煦水湿，滋补肾中阴气，固摄肾气，运化水湿。程氏认为：“肺病理应滋水生木，润肺保金。”肺肾阴阳，相互滋生，金为水之母，肺阴充沛，下行滋肾，肾阴充足，上润于肺，使得肺阴充足。如《杏轩医案续录·黄敬修兄咳血》案，患者咳血，医治无效，食微肌瘦，虑成损怯。程氏辨其证，认为责之肺肾阴亏。肺为水上之源，肺阴亏虚，则水上之源枯竭，母病及子，水不涵木，木火刑金，故生疾患。为达止咳宁血之效，需润肺滋肾，以至金水相生，滋肾其目的在于涵木，润肺气目的在于保金，案中虽未详谈方药，但详论其治则治法，后“为治用月余，咳嗽全好”。再如《杏轩医案初集·曹肖岩翁春温两感危证》案，患者初起寒热头痛，自服温药不散，后热发不退，精神恍惚。程氏视之曰：“病由冬不藏精，又伤于寒，邪伏少阴，乘时触发。”肾为封藏之脏，阴精久耗，其气必虚，摄纳无权，此肾封藏失职，肾元亏损，冬伤于寒，寒从热化，若肾阴充足，则雨露方兴，阳光得制，遂方用左归饮补益肾阴，服两剂汗出热退，病愈。故程氏在治疗肺阴不足时，主张肺肾阴阳，相互滋生，润肺滋肾。

4 血虚津亏火盛，清金兼补气血

气行于无形之肺络,血之承载使气不致耗散,血之濡养使气充盛畅达，故气得血则盛；血行于有形之肺络，气之推动使血循行有序，气之固摄使血不致丢失，故血得气则养[7]。明代张景岳是温补学派的代表医家，程氏兼收并蓄，撷前贤温补精华，而受景岳影响最深[8]，临床喜多用温补之法。程氏在治疗肺病的临床生涯中认为：肺系疾病与气血相关，气虚则气行不畅，肺宣降失司，发为咳嗽、痰喘；血虚则肺阴亏虚，水亏火盛，虚火上炎，灼伤肺津，肺失濡养，发为咳喘。如《杏轩医案初集·又夫人子嗽》案，患者“怀孕数月，嗽喘胸痹，夜不安卧”。程氏指出：“古治子嗽，有紫菀散、百合汤，法尤未善”，究其原因，紫菀散治疗咳血吐血；百合汤治疗肺肾阴虚，虚火上炎之咳喘，均无补气血之效，程氏认为方选补肺阿胶汤，既可之阴虚火旺之咳喘，又可补血安胎，阴虚火旺，津液内耗，精血枯竭，肺失濡养，此时清金兼补气血，气血充足则经脉流通、气机调畅，百病难生。

5 小结

肺系疾病是临床多发、常见疾病，种类繁多，病因病机复杂，但主要症状不离咳、痰、喘三症[9]。其病因病机不同，辨证各异，治疗亦有区分。程氏治学严谨，坚持医者治病需辨证施治，选方有据，用药灵活，对肺病的治疗论述新颖，多用温补之法，辨证多从脾、肾、气血等多方思考，治疗上善用解表固本、培补脾元、固护肾命、补益气血之法，疗效显著，预后良好，其学术思想及临床经验对现今治疗肺病具有指导意义，值得我们深入研究学习。