多学科协作管理模式在心脏起搏器安置术围手术期中的应用*

田晓萌，方进博，游桂英，温 雅

1.四川大学华西护理学院（成都610041）；2.四川大学华西医院 心脏内科（成都610041）

心脏起搏器作为有效预防心源性猝死及治疗缓慢性心律失常不可替代的治疗手段，近年来在临床应用广泛[1]。现阶段全世界每年新增70～75万患者植入永久起搏器[2]，我国心脏起搏器植入的总量每年以8万例增加[3]。心脏起搏器植入术属有创治疗手段，为避免电极移位、感染等术后并发症的发生，临床常规要求术后患者严格制动；术后患者疼痛剧烈、异物感明显、睡眠质量较差，且伴随焦虑、抑郁等负性情绪，影响治疗效果[4-5]。 因此，本研究对永久起搏器安置术围手术期患者在既往管理基础上组建多学科协作（multidisciplinary team，MDT）团队[6]，以期为患者提供全面的诊疗方案，减少并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用便利抽样的方法选取2021年1—9月在四川大学华西医院心脏内科病房住院的194例行永久起搏器安置术患者为研究对象，按照随机数字表法分为MDT组和对照组，每组97例。纳入标准：1）经锁骨下静脉途径行永久起搏器安置术的患者；2）患者知情同意，并可自行填写问卷；3）年龄≥18岁。排除标准： 1）行永久起搏器更换术的患者；2）术前合并肩周炎、骨关节炎、尿路狭窄的患者。本研究经四川大学华西医院伦理委员会批准。两组年龄、体重指数、性别、基础疾病及起搏器安置类型比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组基线资料比较 [ ，n（%），n=97]

1.2 方法

对照组按照常规护理措施进行围手术期管理，由主管医生确定手术方案后，责任护士对患者进行围手术期宣教：术前向患者解释手术意义、过程及可能存在的并发症，指导患者低盐、低脂、高蛋白饮食，术后按需使用镇痛药物。患者平卧制动24 h后方可取半卧位休息，制动期间避免术肢外展、抬高等运动，出院时指导患者1个月后进行抬高患肢训练。试验组在对照组的基础上联合MDT管理，优化患者的饮食、心理及康复训练干预方案，共同商讨最佳治疗方案，以患者为中心关注其综合情况。

1.2.1 组建MDT小组于2020年12月组建起搏器围手术期管理多学科专家小组，由起搏器亚专业组医生统筹负责，小组成员包括起搏器亚专业护士、起搏器工程师、营养师、康复治疗师、心理卫生中心专家及临床药师。专家小组根据 Cochorane、PubMed、中国知网、万方数据库文献检索的结果及临床经验制定围手术期管理方案，对患者进行风险评估、高危预警及个体化干预。起搏亚专业医生负责评估患者手术指征并动态跟进患者治疗；起搏亚专业护士负责各环节工作落实情况，每两周进行督导和反馈；起搏器工程师负责协助手术过程进行起搏器参数评估及调整；康复治疗师牵头制定术后康复运动方案，每月开展术肢锻炼及术后康复教学，宣讲心脏康复理念；临床营养师牵头制定围手术期饮食方案，并针对营养障碍患者制定要素化、个性化营养补充方案；由心理卫生中心专家牵头制定心理疏导方案，执行专业化认知行为干预，商定情绪障碍、睡眠障碍干预策略；临床药师负责审核用药合理性并定期开展规范化用药培训，更新小组核心成员药理知识储备。

1.2.2 制定MDT围手术期管理策略1）营养干预策略：入院当天由责任护士使用NRS2002营养筛查量表[7]评估并筛查血总蛋白水平（≤65 g/L），评估患者皮下脂肪厚度，预警营养高危患者，由临床营养师再次评估后为患者提供肠内营养支持，制定个性化饮食方案，加服营养液或营养粉[8]。2）术后康复锻炼：由康复治疗师制定康复锻炼干预计划，患者术后常规平卧位制动，4 h后可抬高床头至半卧位（＜90°）休息，术后第2天在康复治疗师指导下下床活动。制动期间采取握拳运动及下肢运动，患侧手指用力握拳并伸展3～4组， 每组30～40次；下肢采用足背屈伸运动3～4组，每组40～60次。4 h后采取前臂运动：屈肘向内上方尽力抬高患侧前臂，逐渐回归功能位3～4组，每组20～40次。术后第2天采用单臂运动，抬高患侧上肢0°～30°，缓慢回归功能位2～3组，10～15 min/次[9]。3）术后疼痛管理：采用超前镇痛模式，术后第1天由临床药师指导患者口服非甾体抗炎药，术后第2天按需止痛[10]。 4）睡眠管理：在患者入院时，由责任护士对患者进行睡眠质量评估，并对患者进行心理支持与睡眠知识宣教，改善患者术后睡眠质量[11]。5）心理干预：患者入院时由责任护士使用心理评估量表对患者进行测评[12]，对焦虑、抑郁患者进行沟通疏导、松弛训练和药物干预。

1.3 观察指标

1.3.1 术后并发症1）出血：局部出血或血肿； 2）起搏器囊袋感染：患者体温升高、囊袋皮温升高、脓性渗出等；3）起搏器电极移位：根据心电图、起搏器程控及胸部X线检查，明确患者是否发生起搏器移位；4）尿潴留：患者自解小便困难并安置尿管；5）恶心呕吐：患者自诉恶心不适或呕吐胃内容物[13]。

1.3.2 疼痛在患者术后48 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者疼痛进行动态评估，分数越高表示患者的疼痛程度越强烈[14]。

1.3.3 睡眠质量在术后第2天，选用匹兹堡睡眠质量指数量表[15]对患者睡眠质量进行评估。该量表包括 19个自评问题和5个他评问题，Cronbach′s α系数为0.845，重测信度为0.994，有较好的内在一致性，总分越高表示患者睡眠质量越差。

1.3.4 舒适度采用由徐梅等[16]编制的手术体位舒适性量表，该量表内容效度为0.96，Cronbach′s α系数为0.86，共包含27个条目，分数越低表示患者手术后体位舒适度越高。

1.3.5 患者满意度从环境、疗效、护理、宣教、人文等多个方面对患者住院期间的满意度进行评价，满分为100分，分数越高表示患者满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态性分布的定量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。定性资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较

两组在出血、起搏器囊袋感染及起搏器电极移位方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但MDT组在尿潴留和恶心呕吐方面较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n（%），n=97]

2.2 两组术后疼痛及睡眠情况比较

MDT组疼痛发生率（73.20%）较对照组（91.75%）低，差异有统计学意义（χ2=11.554，P＜0.001）。术后48 h内MDT组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MDT组患者睡眠质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后VAS及睡眠质量评分比较[分，M（P25，P75），n=97]

2.3 两组术后舒适度及住院满意度比较

MDT组手术体位性舒适度评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。MDT 组住院满意度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组术后舒适度及住院满意度评分比较（分， ，n=97）

3 讨论

目前心脏起搏器植入术广泛应用于缓慢性心律失常、房室传导阻滞、恶性心律失常等心脏疾病的治疗，其通过发放人造脉冲电流，刺激心脏搏动以达到人体有效循环，恢复正常的心脏功能，可有效预防心源猝死的发生。心脏起搏器植入术是一种介入手术治疗方法，术后为预防电极移位、囊袋出血等并发症的发生，患者需严格制动，因此患者的舒适度较低。MDT模式是以综合治疗为基础、专科处理为核心、患者个体化需求为导向的人性化管理模式，通过团队成员合理的分工合作，使患者得到全面、专业的治疗及护理。

本研究MDT组在康复治疗师的指导下缩短术后制动及盐袋压迫时间，术后进行早期康复运动并未增加其术后电极移位的发生率，可有效降低患者腰背部疼痛、静脉血栓栓塞、尿潴留及恶心呕吐的发生风险，与张静等[17]研究结果一致。这可能与术后早期康复运动有利于缓解患者肌肉乳酸堆积、减轻血液黏稠、保证正常排便体位有关。康复治疗师通过严格把控术肢活动角度，限制活动幅度，在保证安全的同时，提高患者舒适度[18]。研究[13]表明，营养状况不良及皮下脂肪过薄是引起患者起搏器囊袋感染、破溃的重要影响因素之一，本研究MDT团队通过联合临床营养师进行营养风险预警，增加营养支持力度，有利于促进伤口愈合，降低术后感染的发生。

本研究采用术后超前镇痛的疼痛管理方案，在临床药师的指导下，患者术后第1天常规口服非甾体抗炎类药物，可有效降低患者伤口疼痛的发生率。Vedachalam等[10]采用术后48 h内每6 h服用非甾体抗炎药物及术后48 h后酌情口服药物止痛，能有效控制患者术后疼痛，实现永久起搏器日间手术方案，有效提高医疗资源利用率，与本研究结果一致。

研究[19]表明，焦虑抑郁、体位制动、术后疼痛、排尿困难等因素会降低异位妊娠患者睡眠质量，直接影响患者康复。本研究多学科专家组通过改善患者负性情绪、减少制动时间、降低术后疼痛等方法，提高MDT组患者睡眠质量。

异物植入、手术风险及陌生的环境可使起搏器安置术患者承受较大的心理压力，且长时间的手术配合、制动及术后并发症的发生均降低患者的舒适度。开展MDT的围手术期管理模式[20]有助于对起搏器围手术期进行全方位优化，有效提高患者舒适度及满意度，体现以患者为中心的现代医疗理念，为起搏器安置术患者提供更高水平的医疗、护理、营养及康复服务。

综上所述，MDT管理模式可降低永久起搏器安置术患者术后并发症的发生，能有效提高患者的睡眠质量、舒适度及满意度。但本研究为单中心研究、样本量有限，可能存在一定偏倚，需关注患者术后长期随访结果，后续将扩大样本进一步探索。