颅脑穿刺导引器辅助微创血肿清除术治疗幕上高血压脑出血

陈霞 李佳林 沈云龙○☆ 杨召 蒋文武

原发性脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是指发生在脑实质中的原发性、自发性、非创伤性出血，主要表现为高血压脑出血，约占所有脑卒中20%，其致死率高达50%，致残率约90%[1-3]。微创穿刺血肿清除术是脑出血的常规治疗方法之一，徒手穿刺血肿引流术过于依赖术者的个人经验，而立体定向、神经导航等辅助定位设备因操作复杂或价格昂贵，不宜在广大基层医院推广使用。欧米伽-1型颅脑穿刺导引器是新研发成功的一种改良的立体定向仪[4]。本研究使用欧米伽-1 型颅脑穿刺导引器辅助定位微创穿刺颅内血肿清除治疗高血压脑出血患者，并与神经导航辅助定位血肿引流术进行比较，探讨欧米伽-1 型颅脑穿刺导引器在脑出血治疗中的使用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017 年7 月至2022 年2月南方医科大学第五附属医院收治108 例软通道置管引流术治疗的幕上高血压脑出血患者资料。纳入标准：①血压超过140 mmHg/90 mmHg，具有脑出血临床体征；②符合《中国脑出血诊治指南（2014）》诊断标准；③首次发病，急诊颅脑CT 影像学诊断为幕上脑出血；④具有手术适应证，出血量超过30～40 mL，中线偏移5 mm 或同侧脑室受压1/2，有神经科体征（神志改变、偏瘫或失语等），丘脑出血量15 mL 以上、破入或不破入脑室有梗阻性脑积水、有神经定位体征等；⑤随访资料完整。排除标准:①有服用毒品者及发病前合并精神疾病；②心肺功能不全者；③颅内肿瘤、动脉瘤、外伤、梗死或其他颅内病变引起的ICH；④纳入后随访无法进行或失联者。按照颅脑定位辅助设备不同进行分组，分为欧米伽-1 型颅脑穿刺导引器辅助软通道血肿清除术组（以下简称颅脑导引器组）以及神经导航辅助软通道血肿清除术组（以下简称神经导航组）。两组手术均为同一资质术者完成。本研究获得医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集收集患者临床资料，包括性别、年龄、血肿量、术前术后GCS 评分、手术时长、血肿清除率，再出血率、术后并发症以及术后3 个月预后情况。

1.3 手术方法颅脑穿刺导引器组根据空间三维立体定向原理，建立以双侧外耳孔连线与正中矢状线的交点平面为基线平面。测量靶点坐标值（x，y，z），距离基线平面的距离为靶点z 值，x 值为靶点距离正中线的距离，y 值为靶点距离双侧外耳道连线在靶层面投影线的距离（图1）。按照测量的靶点坐标值（x，y，z）在头部标识靶点投影，平行基线画出靶层面平行线，根据y 值标出靶点在颞侧的投影（图2、3）。将颅脑穿刺导引器的两个颅骨固定钉对准两侧靶点投影后，固定于颅骨上，旋拧固定钉左右调整弓形架位置，使0度导向方向对准旁开线（平行中线，旁开距离为靶点距离中线的距离x）。导引器位置调好并固定牢固后，以颅骨固定钉为轴任意旋转定向弓和滑动滑块，导引通道所对准的方向恒为靶点位置。根据穿刺引流管的型号选择不同内径的导引通道，顺通道进行穿刺，当深度达到18 cm时即到达靶点。便可进行引流管固定、抽吸血肿、缝合头皮等操作，可同时或稍后卸下整个导引器。

图1 建立坐标系和测量靶点坐标值A.以双侧外耳道中心连线为X 轴，正中矢状线为Y 轴建立坐标系建立坐标系；B.测量靶点坐标值。

图2 按照测量的靶点坐标值在头部标识靶点投影A-C为模式图，示意XYZ轴及靶点。

神经导航组术前将扫描CT 影像数据导入导航系统，重建患者头颅模型，制定穿刺计划、保存。术中患者头架固定后，使用博医来KOLIBRI型神经外科手术导航系统（德国）在血肿侧头架臂上装配参考架，并进行激光扫描注册，消毒铺巾后，更换消毒参考架，再次注册。切开头皮、钻孔、剪开硬膜后，导航引导下螺旋针导入血肿腔靶点抽吸血肿。

1.4 评价指标穿刺精确度：置管位置以穿过血肿长轴、与预设靶点偏差小于10 mm 为理想。血肿清除率=（术前血肿量-术后24 h 残余血肿量）/术前血肿量×100%。术后3个月后对患者进行随访了解患者术后恢复情况，以改良Rankin 量表（modifed Rankin scale，mRS）为最终评估标准。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0 进行分析。计量变量符合正态分布以±s描述，组间比较采用t检验，不符合正态分布以M（QL,QU）描述，采用Mann-WhitneyU检验比较。计数资料以率描述，采用χ2检验或Fisher精确概率检验比较。检验水准α=0.05。

图3 颅脑穿刺导引器辅助穿刺血肿清除术前CT、术后复查CT 的比较A.术前CT 测量坐标值和靶点；B.术后24 h复查CT 示血肿大部清除；C.术后2周示血肿完全清除。

2 结果

2.1 一般资料颅脑导引器组男31 例，女15 例；年龄31～89 岁，平均（58.1±13.2）岁；血肿位于左侧30 例，位于右侧16 例。神经导航组男34 例，女28例；年龄33～81 岁，平均（58.1±13.2）岁；血肿位于左侧36例，位于右侧26例。两组间性别、年龄及血肿部位等一般资料无统计学差异（P＞0.05）。颅脑导引器组平均血肿量较神经导航组少，但合并脑室内出血（30 例）比神经导航组（18 例）多。颅脑导引器组GCS 评分为8（6, 8）分，低于神经导航组11（9,12）分。两组患者均一次性穿刺成功，颅脑穿刺导引器组穿刺精确度平均小于5 mm，神经导航组穿刺精确度平均2 mm，与预设靶点偏差均小于10 mm。两组手术中出血量均小于10 mL。

2.2 围手术期情况比较两组患者的手术时间、术前GCS评分、术前血肿量及术后血肿量比较有统计学差异（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者围手术期情况

2.3 术后并发症及临床预后比较两组患者的应激性溃疡、术后再出血发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。两组患者的颅内感染、肺部感染及继发性癫痫发生率比较有统计学差异（P＜0.05）。两组患者的术后3个月mRS评分比较无统计学差异（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者并发症及预后评分

3 讨论

在高血压脑出血穿刺引流术中，首要解决的一个关键技术问题是如何快速准确地定位血肿，如何选择合适的穿刺路径。血肿穿刺定位常用方法有两类，一是徒手穿刺法，另外是导航定位装置辅助下进行穿刺术。神经导航设备在发达国家被广泛应用于脑出血微创置管血肿清除术[5]，但由于价格昂贵，在我国医院未能得到普及使用。传统的立体定向仪辅助脑出血手术治疗，由于操作程序复杂，使用受到很大的限制。因此神经外科医师迫切需要一种易学易用、操作简便及定位准确的立体定位装置，辅助脑出血的手术治疗。

欧米伽-1 型颅脑穿刺导引器是一种根据空间三维立体定向原理[4]改良的简化型立体定向仪，其本身定位精度可以达到1 mm。而利用人体天然存在的解剖结构和腔隙定位成基准平面，可以显著简化手术前的准备工作。在本研究中，我们通常只需要花费5 min 就可以完成靶点坐标的测量，并标记好定向线，大大缩短了手术前的准备时间，其精确定位的方法十分简便、迅速。颅脑导引器组穿刺靶点误差在5 mm 之内，非常接近神经导航组的2 mm水平。且两组患者均一次性穿刺成功，无需反复穿刺或者调整引流管位置，穿刺精确度满意。因此，颅脑穿刺导引器完全满足颅内血肿穿刺需求。

传统的CT 引导下立体定向仪辅助置管引流血肿手术耗时往往超过2 h[6]，而在本研究中，使用颅脑穿刺导引器的中位手术时间为60 min，其中颅脑穿刺导引器头架安装操作时间一般为5 min，其余为钻孔、穿刺置管及抽吸引流血肿及关颅时间。与神经导航组病例的中位手术时长80 min相比较有统计学差异，颅脑穿刺导引器辅助手术更节省时间。这主要是神经导航设备的使用步骤相对繁琐，操作更复杂，而颅脑穿刺导引器结构简单、操作便捷。

软通道置管引流术术中仅能抽吸出部分血肿，即时清除率一般在1/3～2/3。本研究颅脑导引器组病例术中血肿清除率55.2%±24.7%,与神经导航组病例血肿清除率54.2%±19.3%基本相同，两组无统计学差异。除去部分血凝块呈固态难以抽吸完全的原因之外，更多的是基于血肿清除策略的考虑。由于穿刺置管引流血肿手术并不能在直视下对可能的出血点进行止血，术中抽吸部分血肿后，将残余血肿量降至安全阈值范围（比如幕上30 mL）以下即可。术后酌情使用尿激酶等经三通阀注入血肿腔多次溶解剩余血肿，配合使用可调压引流，往往能取得满意的血肿清除效果，一般术后3～5 d即可拔管。

术后再出血是影响微创置管手术疗效的最主要原因[7]，发生率约3%～14%，平均7%。常见的原因有超早期手术、血压过高、定位不准、抽吸时负压过大、患者合并凝血机制障碍等。超早期（发病时间＜6 h）发病的患者可能出血尚未停止，血肿往往未完全稳定，再出血发生概率大，但高血压脑出血患者发病后就诊往往会延误，加之检查诊断和术前准备等因素影响，至手术时多数患者发病时间已超过6 h，本组病例手术时机一般也在发病6 h 后，此时血肿相对稳定，有效减少了术后再出血的风险。此外，围手术期患者的血压控制也是至关重要的[8-9]，本组2 例术后再出血均是患者躁动血压骤然升高导致的，经过适当镇静、严格控制血压后，并经三通阀抽吸血肿、尿激酶灌注治疗后再次将大部分血肿清除，最终获得了满意疗效。本研究中，颅脑穿刺导引器组病例术后再出血发生率为4.3%,与神经导航组再出血发生率9.5%无统计学差异，也与文献报道的结果类似[5]。

在围手术期并发症中，颅脑导引器组术后肺部感染率（91.3%）较神经导航组（54.8%）发生率高，颅脑导引器组继发性癫痫发生率（15.2%）也较神经导航组（1.6%）高，均有统计学差异。这可能与颅脑导引器组的患者入院时GCS 评分显著低于神经导航组GCS 评分有关。颅脑穿刺导引器组患者入院时病情更严重，更多地合并频繁呕吐、误吸，更易缺氧、脑水肿，导致患者术后肺部感染率及癫痫发生率相对偏高。两组并发应激性溃疡的发生率则无明显差异。对颅脑手术来说，颅内感染会影响患者的预后，使其病死率、致残率增高，因此颅内感染是更值得重视的神经外科手术并发症之一[10]。本研究还发现，颅脑导引器组术后无颅内感染发生，显著低于神经导航组13%的发生率。这可能与穿刺置管前颅脑穿刺导引器操作环节更少、更利于无菌操作有关。颅脑穿刺导引器组的术前GCS 评分8（6,8）分低于神经导航组11（9，12）分，与颅脑导引器组合并更多的脑室出血有关，颅脑导引器组46 例患者中有30 例合并脑室内出血，神经导航组62 例患者只有18 例合并脑室内出血，前者病情更为严重。两组术后24 h GCS 评分改善和术后3 个月mRS 评分则无统计学差异，两组的临床预后是相同的。

本研究表明使用欧米伽-1 型颅脑穿刺导引器辅助定位穿刺置管治疗高血压脑出血患者取得了良好效果，与神经导航辅助颅脑血肿穿刺术比较，手术时间更短，颅内感染发生率更低，血肿清除率和临床预后无统计学差异。此外，颅脑穿刺导引器的操作步骤标准化，简单易学。国内脑出血患者众多，绝大部分患者就诊于广大基层医院，对于基层医院神经外科医师来说，往往缺乏长年大量手术的丰富经验，这种不依赖个人主观经验就能取得同质化穿刺结果的颅脑穿刺导引器，具有极为重要的实用价值。当然，本研究纳入的病例数仍相对较少，后续的研究将进一步扩大样本量，并进行多中心前瞻性研究，方能得出更全面可靠的结论。