重性抑郁障碍患者儿童期虐待与功能失调性态度相关性☆

崔雅莲 蒙培培 张云巧 都业铭 王彦芳

重性抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）患者的认知模式存在功能失调性态度[1-2]。功能失调性态度是指个体在儿童时期经历负性生活事件逐渐积累形成的消极信念，影响个体对自我、周围事物及未来的态度和看法，是抑郁症状发生的重要原因之一[3]。大多数曾遭受过儿童期虐待的孩子在未来很长一段时间会出现情绪、认知、行为等方面问题[4]，儿童期虐待经历会显著影响成人的功能失调性态度[5]，儿童期虐待占抑郁风险归因的54%[6]，约46%的MDD 患者在童年期经历过虐待等严重创伤[7]。然而，既往研究主要集中在儿童期虐待对功能失调性态度总分的影响，儿童期虐待各因子与功能失调性态度各因子的相关性尚不明确。本研究旨在比较首发未治疗MDD 患者儿童期虐待、功能失调性态度的相关性，以提高对MDD 患者儿童期虐待经历及其认知模式偏差的重视。

1 对象与方法

1.1 研究对象MDD 患者来自2019 年2 月至2021年9 月山西医科大学第一医院精神卫生科门诊及住院部。纳入标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册第5 版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5）[8]重性抑郁障碍（单次发作）诊断标准；②18～55 岁；③17 项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD-17）≥17 分；④能够配合完成研究。排除标准：①患有严重的躯体疾病；③目前正在接受精神科药物治疗、电休克治疗、经颅磁刺激治疗等；④妊娠或哺乳期妇女。共收集173 例首次发作未治疗的MDD患者，根据儿童期虐待问卷（childhood trauma questionnaire,CTQ）[9]评分将患者分为受虐待组（102例）与对照组（71 例）。本研究获得山西医科大学伦理委员会批准。所有参与者签署知情同意书。

1.2 研究方法由经过专业培训的研究者对MDD患者进行资料收集及量表评定。采用自制调查表收集患者的一般人口学资料。

采用功能失调性态度量表（dysfunctional attitudes scale, DAS）[10]评估MDD 患者目前潜在、深层的认知功能障碍。该量表为自评量表，包括脆弱性、吸引与排斥、完美化、强制性、寻求赞许、依赖性、自主性态度、认知哲学等8 个因子，共40 个条目，每个条目采用1～7 分7 级评分，分数越高，认知功能障碍越严重。该量表具有良好的信效度[11]。在本研究中，该量表的Cronbach'sα系数为0.910。

采用CTQ[9]评估MDD 患者16 岁之前的经历。该量表为自评量表，包括情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视5 个因子，共25 个条目。每个条目使用5 级评分，分数越高表明遭受的虐待越多。本研究中，因子分满足以下任一条件视为伴中重度的童年期虐待经历，设为受虐待组：情感虐待≥13 分，情感忽视≥15 分，性虐待≥8 分，躯体虐待≥10 分，躯体忽视≥10 分[12]。不满足上述条件为对照组。CTQ 中文版具有较好的信效度[13]。在本研究中，该量表的Cronbach'sα系数为0.822。

采用HAMD-17[14]评估MDD 患者过去1 周内的抑郁症状。由经过培训的研究者评估，该量表包含17个条目，分数越高表明抑郁症的严重程度越高。

1.3 统计学方法采用SPSS 26.0进行统计分析。性别、职业和婚姻状况等用例数（构成比）描述，组间比较采用χ2检验和Fisher精确检验。年龄、HAMD-17总分、DAS总分及部分因子分用±s描述，组间比较采用独立样本t检验；受教育年限、CTQ 总分及其因子分、DAS 部分因子分为非正态分布，用M（QL，QU）描述，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。使用Spearman 相关分别分析DAS 总分及各因子分、HAMD-17评分与CTQ总分及各因子分之间的相关性。控制性别、年龄、职业、婚姻状况等混杂因素后，分别以DAS 总分及各因子分、HAMD-17 总分为因变量，以CTQ 各因子分为自变量，采用多因素线性回归分析影响功能失调性态度及抑郁严重程度的儿童期虐待经历。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学特征173 例患者中102 例存在儿童期虐待（59.0%）。受虐待组与对照组性别（χ2=3.097，P=0.078）、年龄（t=-0.968，P=0.334）、受教育年 限（Z=-0.606，P=0.545）、婚 姻（χ2=3.912，P=0.117）、职业（χ2=3.978，P=0.232）差异无统计学意义。见表1。

表1 伴与不伴儿童期虐待MDD患者的社会人口学特征

2.2 CTQ 及DAS评分受虐待组与对照组HAMD-17 评分差异无统计学意义（t=1.410，P=0.840）。受虐待组的DAS 总分（t=3.102，P=0.002）及吸引和排斥（Z=-2.925，P=0.003）、完美化（Z=-2.653，P=0.008）、强制性（t=2.304，P=0.022）、寻求赞许（t=2.065，P=0.040）、依赖性（t=2.803，P=0.006）、认知哲学（t=2.152，P=0.033）因子分高于对照组，CTQ总分（Z=-10.395，P＜0.001）及情感虐待（Z=-5.073，P＜0.001）、躯体虐待（Z=-4.089，P＜0.001）、性虐待（Z=-3.406，P=0.001）、情感忽视（Z=-9.799，P＜0.001）、躯体忽视（Z=-9.425，P＜0.001）因子分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 伴与不伴儿童期虐待MDD患者量表评分

2.3 DAS 及HAMD 评分与CTQ 的相关性MDD患者的CTQ 总分及各因子分（除性虐待外）分别与DAS 总分及部分因子分存在正相关（P＜0.05）。CTQ 总分及躯体虐待、情感忽视因子分与HAMD-17评分呈正相关。见表3。

表3 MDD患者儿童期虐待与HAMD-17评分、DAS总分及因子分的相关性（r）

2.4 多因素线性回归分析控制混杂因素，DAS 总分与情感虐待相关联（β=0.331，P＜0.001）。脆弱性因子与情感虐待相关联（β=0.186，P=0.016）；吸引和排斥因子与情感虐待（β=0.255，P=0.001）、躯体忽视（β=0.181，P=0.015）相关联；完美化因子与情感虐待相关联（β=0.376，P＜0.001）；强制性因子与躯体忽视（β=0.397，P＜0.001）、情感忽视（β=-0.226，P=0.025）相关联；寻求赞许因子与情感虐待相关联（β=0.264，P＜0.001）；依赖性因子与情感虐待相关联（β=0.233，P=0.002）；自主性态度因子与情感虐待相关联（β=0.277，P＜0.001）；认知哲学因子与情感虐待相关联（β=0.161，P=0.041）。HAMD-17评分与躯体虐待相关联（β=0.347，P＜0.001）。见表4。

表4 功能失调性态度和抑郁严重程度影响因素的多因素线性回归分析结果

3 讨论

儿童期虐待是MDD 的重要预测因子[15]，而功能失调性态度是MDD 患者的一种负性认知[16]。既往有研究表明，经历儿童期虐待的MDD 患者DAS评分较高[5]。同样的，本研究发现有儿童期虐待经历的MDD 患者功能失调性态度及除强制性、自主性态度以外的DAS 各因子分均高于无儿童期虐待经历患者，且MDD 患者的儿童期虐待与功能失调性态度评分呈正相关，提示遭受过儿童期虐待的MDD 患者成年后出现认知功能障碍的可能性更大。多因素线性回归分析显示躯体虐待与抑郁的严重程度相关，提示儿童期经历躯体虐待会造成消极的情绪体验，诱发及加重抑郁情绪。

大量研究证实儿童期虐待会导致MDD 患者认知功能障碍的加重[17]，其中，躯体虐待和性虐待可能更容易使个体产生对他人的非适应性认知，而情感虐待和情感忽视更可能使个体发展出对自我的非适应性认知[18]。原因可能是儿童期经历虐待后，个体逐渐形成消极信念，对自我、周围事物及未来的态度和看法受到影响，当遇到应激源时，大量消极、歪曲及极端的认知会被激活，形成对自我、他人及周围世界以偏概全，非黑即白，做事极端化，情感脆弱，过多地依赖他人，经常寻求他人赞许，追求完美，对事物缺乏思考，做事偏离常态等多种功能失调性态度[19]。本研究相关性分析表明，除性虐待外，MDD 患者经历的多种儿童期虐待均与部分功能失调性态度相关。本研究样本量较少，对性虐待研究缺乏足够的研究对象，未来可在增加样本量后进一步进行研究。

有研究显示，儿童期虐待可能通过影响个体潜在认知态度的发展来增加其日后患抑郁障碍的可能性[20]。经历儿童期虐待的患者常表现出更多的抑郁情绪、认知扭曲、人格缺陷和较低的社会支持水平，这可能代表了儿童期虐待经历会造成一定的社会和心理脆弱性[5]。既往有研究表明，在MDD 患者中，经历情感虐待的孩子成年后可能存在自主性态度的损害（表现出不能掌控自身的事情）或全面性的认知模式损害，经历躯体忽视的孩子成年后认知模式可能存在吸引和排斥方面的损害（表现出别人会嫌弃自己的认知）[21]。本研究多因素线性回归分析发现，情感虐待与多种类型的功能失调性态度（脆弱性、吸引和排斥、完美化、寻求赞许、依赖性、自主性态度、认知哲学）相关联，躯体忽视与DAS中的吸引与排斥因子和强制性因子关联，这与上述研究结果一致。也就是说，不同类型的儿童期虐待可能会产生不同方面的认知功能失调性态度。

综上所述，儿童期虐待是MDD 发生发展的风险因素，它可能导致MDD 患者的功能失调性态度，并影响患者的抑郁情绪严重程度，其中，情感虐待与功能失调性态度紧密相关，躯体虐待与抑郁严重程度紧密相关。本研究也有一些局限性。首先，研究样本量较少，未进行相关前瞻性研究，无法确定儿童期虐待、功能失调性态度和抑郁严重程度之间的因果关系。其次，使用CTQ评估儿童期虐待经历可能存在一定程度的回忆偏倚。此外，未探讨对MDD 患者认知模式及抑郁情绪的干预及治疗，且没有深入探究儿童期虐待、功能失调性态度与抑郁的交互作用，将来可进一步深入研究。