灭菌注射用水对体外血凝块冲洗效果的研究

许蓬蓬 高凌根 刘伯萸 赵婷 张丽峰 付文倩 李玉茹 侯惠如

膀胱血块填塞(bladder clot retention)是泌尿外科常见的急症之一，临床上可由多种疾病引起，如泌尿系肿瘤、结核、外伤、结石和泌尿系手术后出血等。若膀胱内血块不能及时排出体外，血块的持续刺激可导致膀胱痉挛进一步加重出血，最终形成恶性循环[1];当大量血凝块堵塞下尿路或尿管时，可导致膀胱内压力过高甚至发生膀胱破裂等严重并发症。患者可出现下腹胀痛、排尿困难、尿潴留、膀胱痉挛疼痛等症状。少数患者可出现尿液不自主从尿道口溢出的表现，疼痛严重的可出现大汗淋漓、面色苍白、血压升高、心率加快等，并可伴有焦虑、恐惧等。因此，如何积极果断的采取有效措施尽早尽快的清除血块，显得尤为重要。临床上常规的处理方法是采用0.9%氯化钠溶液行人工膀胱冲洗(manual bladder washout，MBW)和持续膀胱冲洗(continuous bladder irrigation，CBI)[2]。0.9%氯化钠溶液是一种等渗液体，有研究报道对于出血严重或较大血凝块，使用0.9%氯化钠溶液反复膀胱冲洗，很难将血块冲出，下尿路梗阻症状无明显缓解[3]；而灭菌注射用水是一种低渗液体，与人体有显著的渗透压差异，可使细胞肿胀破裂，裂解细胞膜，使细胞失去活性而被广泛应用于临床工作中[4-6]。为探索灭菌注射用水对膀胱填塞患者的冲洗效果，本研究对比了灭菌注射用水和0.9%氯化钠溶液对体外血凝块的冲洗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6至12月中国人民解放军总医院第二医学中心老年病房志愿者55例，其中性别、年龄、疾病均不限，均自愿参加并签署知情同意书，且本次试验通过医院伦理委员会的审核。见表1。

表1 患者基本资料

1.2 材料用物 500 ml灭菌注射用水(石家庄四药有限公司)、500 ml 0.9%氯化钠溶液(石家庄四药有限公司)、20 ml一次性使用灭菌注射器(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司)、无菌瓶、一次性尿杯。

1.3 体外血块冲洗实验方法

1.3.1 新鲜血凝块的制备：患者清晨空腹经肘静脉抽血4 ml，平均分为2份，每份2 ml放入不加任何抗凝剂的无菌瓶中，随机进行编号1-1、1-2、2-1、2-2……将所有无菌瓶放在同一实验室内，常温放置4 h，制成新鲜的血凝块[7]。

1.3.2 血块冲洗实验：编号1(灭菌注射用水组)、编号2(0.9%氯化纳溶液组)的无菌瓶分别使用灭菌注射用水和0.9%氯化钠溶液各20 ml作为浸泡液，于5、10、15、20、30 min时，分别使用20 ml一次性注射器对血凝块模拟冲洗，即直接对血凝块进行抽吸试验1次，若血凝块破碎，试验停止并记录结果；若血凝块未被冲破，于下一时间点继续进行抽推试验；若30 min时，血凝块仍未被抽破，实验失败，记录结果。

1.3.3 血凝块破碎标准：单手使用20 ml一次性注射器成功将血凝块全部抽入注射器内，再将血凝块推出注射器。

1.4 观察指标 (1)5 min、10 min、15 min、20 min、30 min 2组血块破碎的例数；(2)患者血液检测中血浆D-二聚体测定水平。

1.5 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血凝块破碎情况分析 灭菌注射用水组在不同时间点血凝块破碎率均明显高于0.9%氯化钠溶液组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组破碎率比较 n=55,例(%)

2.2 D-二聚体正常患者的凝血块破碎情况 灭菌注射用水组在不同时间点血凝块破碎率与0.9%氯化钠溶液组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组破碎率比较(P-二聚体正常组) n=55,例(%)

2.3 D-二聚体(0.5～2 μg/ml)患者的血凝块破碎情况 当浸泡时间≤10 min时，灭菌注射用水组血凝块破碎率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。当浸泡时间≥15 min时，灭菌注射用水组血凝块破碎率与0.9%氯化钠溶液组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组破碎率比较(D-二聚体0.5～2 μg/ml) n=55,例(%)

2.4 D-二聚体(>2 μg/ml)患者的血凝块破碎情况 除浸泡时间10 min外，灭菌注射用水组血凝块破碎率均高于对照组(P<0.05)；而且随着浸泡时间延长，浸泡30 min时，灭菌注射用水组血凝块的破碎率达100%，但0.9%氯化溶液组的破碎率为56.4%。见表5。

表5 2组破碎率比较(D二聚体>2 μg/ml) n=55,例(%)

3 讨论

膀胱血块填塞[8]是指短时间内泌尿系统腔内发生较大量出血，血液未能及时经尿道、导尿管或其他引流管道排出体外而凝聚成血块聚集在膀胱内。正常尿液中混入血液≥10%就可出现凝血块，24 h出血量>200 ml，即可发生膀胱血块填塞[9]。大量血块堵塞膀胱可致排尿中断、导尿管引流不畅，患者有明显的下腹憋胀、剧烈疼痛，并伴有精神紧张及痛苦面容，严重者可出现膀胱破裂甚至休克。

为了迅速解除梗阻，清除膀胱血块，阻断恶性循环，避免严重并发症的发生，床旁留置三腔气囊导致管行膀胱冲洗是首选操作方法。目前临床上常规使用0.9%氯化钠溶液行持续膀胱冲洗或手动膀胱冲洗，但对于出血量大、血块较大或血块形成过久时，这种治疗效果往往是无效的[4]。

目前治疗方法大致归纳为3类：冲洗法、灌洗法和手术法[5]。(1)冲洗法：借助20 ml或更大容量注射器通过尿管或其他引流管以脉冲式水流将血块机械性冲散，重复冲击抽吸，将血块逐渐吸出的过程，常作为首选的床旁处理方式[6]。手动冲洗方案可有效促进膀胱血块的排除，建议在冲洗过程中根据血块的位置不断调整尿管的位置，从而保证血块的有效排出[10]。有研究者使用吸痰管[11]、胃管[12]、金属导尿管[13]等代替三强气囊导尿管行膀胱冲洗，取得较好疗效。但此类管道因缺乏气囊固定装置而手动膀胱冲洗后，为避免血块再次堵塞引流管，仍需一段时间的持续膀胱冲洗，故需再次留置导尿管，反复的留置、拔除引流管，增加了尿道黏膜损伤和感染的风险。(2)灌洗法：通过药物的作用将血块分解为小血块，从而使血块更容易被冲出[9]。目前有尿激酶法[14]、阿替普酶法[15]、过氧化氢溶液法[16]等，但此类方法研究有限，大部分局限于体外实验或动物实验，缺乏大样本临床随机对照实验研究，同时药物对人体有无其它作用也待研究者进一步验证。(3)手术法：分为开放手术和经腔内微创手术，此类方法有效的提高了血块的清除率，刘同伟等[7]报道使用EMS四代碎石清石系统在膀胱血块填塞治疗中的应用50例，均一次性清除膀胱血块，血块清除率100%。手术方法的优点在于镜下清晰的了解出血的位置、性质及严重程度，必要时可直接进行止血治疗，但手术法增加了患者的经济负担，且对于术后出血导致膀胱血块填塞的患者，二次手术易产生经济纠纷。故寻求一种科学、简单、有效的床旁操作方法，仍是临床上亟待解决的问题。

灭菌注射用水可进入细胞，使其肿胀，裂解细胞膜，从而使细胞失去活性[17]。闫沛等[18]报道使用高温蒸馏水浸泡术中器械，可使器械沾染的脱落细胞灭火，大大降低了肿瘤脱落细胞在腹腔的种植概率。国外研究报道[19]，蒸馏水灌洗所形成的低渗作用可以使肿瘤细胞失去活性。雷璐敏[20]的研究表明灭菌注射用水的低渗作用在较短的时间内就能达到破坏胃癌细胞形态的作用，从而对胃癌细胞增殖活力有明显的抑制作用。因此，灭菌注射用水的低渗性已被证实并广泛应用于临床。

目前，灭菌注射用水作为呼吸机湿化水常规应用于机械通气患者，鲜有不良的报道[21]。杜宁等[22]选取120例进展期食管胃交界部腺癌患者，术中应用大量灭菌注射用水行腹腔冲洗，结果显示术中用于冲洗的灭菌注射用水的用量与术后并发症和不良反应的发生无关，是安全可行的。

静脉血在常温放置3～4 h可形成相对稳定的以红细胞为主的红色血栓[23]。高梅等[24]的研究中报道，不同水质在体外均有溶血作用，而灭菌注射用水溶血程度最大。通过本研究发现，在不同时间点灭菌注射用水组血凝块的破碎率明显高于0.9%氯化钠溶液组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明灭菌注射用水体外冲洗血凝块效果优于0.9%氯化钠溶液。应用低渗性的灭菌注射用水浸泡体外血块，可使红细胞肿胀、破裂，从而破坏血块结构，体外血块更容易破碎。而0.9%氯化钠溶液是一种等渗液体，细胞置于等渗环境下不会发生破裂。

血液中D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白的特异性降解产物，能及时反映体内凝血和纤溶变化，是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一[25]。对于凝血功能正常的患者，静脉血常温放置3～4 h形成的新鲜血凝块比较松软，分别使用0.9%氯化钠溶液和灭菌注射用水浸泡后，血凝块均可被空针抽破。而随着D-二聚体水平增高，凝血过程中，血液中的纤维蛋白原在凝血因子作用下，可形成交联纤维蛋白，表现为较坚固的凝块[26]。本研究结果显示当D-二聚体在0.5～2 μg/ml时，灭菌注射用水较短时间内(浸泡时间≤10 min)使红细胞破裂，故灭菌注射用水对血块的冲洗效果明显优于0.9%氯化钠组；但随着浸泡时间的延长，当≥15 min时，2组溶液对体外血块的破碎效果无差异。当血液中D-二聚体显著增高(>2 μg/ml)时，血凝块硬度明显增大，分析数据发现灭菌注射用水组对体外血凝块的冲洗效果明显优于0.9%氯化钠溶液组(除10 min外)，并且浸泡时间延长至30 min时，灭菌注射用水组的血凝块均破碎，而0.9%氯化钠组仅有57.1%的发生破碎。

综上所述，灭菌注射用水的低渗性，可使血块中红细胞肿胀破裂，从而破坏体外血凝块的结构，使得血凝块更容易发生破裂，冲洗效果明显优于0.9%氯化钠溶液。