右美托咪定与氯胺酮在先天性心脏病患儿介入手术围术期中的应用价值

田长征 张莉 李星鑫 高飞

先天性心脏病是指胎儿在母体腹中，心脏组织发育出现异常或心血管系统形成过程中出现障碍等情况造成的胎儿心血管发育异常、心血管系统畸形，对婴儿健康成长、发育甚至家庭幸福造成严重的威胁[1，2]。先天性心脏病是造成胎儿死亡以及新生儿残疾、死亡的重要危险因素，据不完全统计，近年来，随着我国二胎政策的开放，我国先天性心脏病新增病例连年上升[3，4]。介入手术是临床较为常用的治疗先天性心脏病的手段，先天性心脏病患儿年龄较小、治疗依从性较低，因此对术前麻醉要求相对较高[5，6]。本研究中在行介入手术先天性心脏病患儿围术期分别使用右美托咪定、氯胺酮进行干预，旨在对比右美托咪定与氯胺酮在行介入手术先天性心脏病患儿围术期的应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2019年11月于我院接受介入手术治疗的先天性心脏病患儿100例，按照随机数字表法分为氯胺酮组和右美托咪定组，每组50例。其中男59例，女41例；年龄3～10岁；体重14～28 kg；ASA分级Ⅱ、Ⅲ级。氯胺酮组：男30例，女20例；年龄3～9岁，平均年龄(6.1±2.5)岁；体重(19±5)kg；房缺20例，室缺20例，动脉导管未闭10例。右美托咪定组：男29例，女21例；年龄3～10岁，平均年龄(6.4±2.7)岁；体重(21±7)kg；房缺19例，室缺20例，动脉导管未闭11例。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患儿家属对本研究均知情、同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患儿均经我院确诊为先天性心脏病，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2.2 排除标准：①病历资料不全患儿；②心功能分级>Ⅲ级患儿；③心力衰竭、心动过缓患儿；④右美托咪定、氯胺酮过敏患儿；⑤肺动脉高压患儿。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：叮嘱所有患儿家属，介入手术治疗前患者禁食、禁水6 h，术前0.5 h静脉注射东莨菪碱0.01 mg/kg，咪达唑仑0.01 mg/kg。入室开放静脉通路，监测血压、心率、血氧饱和度和BIS。静脉给予舒芬太尼0.5 μg/kg后，右美托咪定组给予1 μg/kg的右美托咪定泵注(给药时间10 min),继之以0.5 μg·kg-1·h-1的速率维持至术毕，氯胺酮组给予2 mg/kg的氯胺酮，继之以6 mg·kg-1·h-1的速率维持至术毕，2组患儿均在BIS值达70时，给予罗库溴铵 0.3 mg/kg后置入喉罩连接麻醉机，进行机械通气，氧流量2 L/min，潮气量10～12 ml/kg，吸呼比1∶2，维持PETCO2为35～45 mm Hg，手术结束后,待患儿清醒后，拔除喉罩送监护室。

1.3.2 标本采集与指标监测：分别于诱导前(T1)、喉罩置入后(T2)、手术穿刺时(T3)和封堵器伞放开时(T4)取患儿外周静脉血5 ml，离心处理后统一存放至-80℃环境中保存待测，用于检测血清S100β、NSE、Cor、ET-1和CK-MB、CK水平。记录2组患儿各时间点的HR、MAP，麻醉诱导时间(BIS值达70的时间)和苏醒时间。

1.3.3 免疫透射比浊法检测S100β、NSE水平：准备3个试管并分别标记为标准管、测定管及空白管，3个试管中均加入350 μl缓冲液，标准管中加入20 μl S100β、NSE标准液，测定管中加入20 μl血清，空白管中加入20 μl蒸馏水3个试管分别摇晃均匀，常温环境静置5～10 min后使用分光光度计进行比色，在500 nm波长处以空白管调零，记录吸光度，对血清S100β、NSE水平进行计算。

1.3.4 酶联免疫吸附实验法检测Cor、ET-1水平：取50 mm碳酸盐包缓冲液对抗原进行稀释，将其加入聚苯乙烯的反应孔中，加盖处理后，在温度4℃的条件下放置24 h，次日洗涤3次后，抛干，在每孔中均加入稀释液稀释的待测标本0.1 ml，并加入阳性和阴性对照标本，在温度为42℃的条件下放置60 min，将液体移除并洗涤3次后，抛干，在每孔中加入Cor、ET-1抗体0.1 ml，再次放置60 min，将液体移除并洗涤3次，抛干，并在每孔中加入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸橼酸)混匀，且加入0.1 ml邻苯二胺，遮光20 min，再次加入2 mol/L H2SO40.05 ml放置各孔内，终止反应。使用酶标仪检测A450值，分析Cor、ET-1水平。

1.3.5 CK-MB、CK水平检测：使用酶法速率法对2组患儿各时间点CK-MB、CK水平进行检测，并比较。

神殿围圈站着八个雕像，那也是羽人，不过只有常人大小。他们收拢着双翼，双臂交叉置于胸前，双手搭在肩上，闭着眼睛，似乎是在祈祷。他们的存在，使得殿中安魂台上停放的尸体灵魂无法飞出，避免了灵魂在大山与莽林中的迷失。

2 结果

2.1 2组患儿麻醉情况比较 右美托咪定组患儿麻醉诱导时间[(14.67±2.32)min]、苏醒时间[(5.16±0.75)min]短于氯胺酮组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿麻醉情况比较

2.2 2组患儿血清S100β、NSE水平变化 与T1时比较，2组患儿血清S100β、NSE水平在T2、T3、T4时呈升高后又恢复的趋势。右美托咪定组患儿血清S100β、NSE水平在T2、T3、T4时均低于氯胺酮组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 表2 2组患儿血清S100β、NSE水平变化

2.3 2组患儿HR、MAP水平比较 T1时2组患儿HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05)。 T2、T3、T4时间点，右美托咪定组患儿HR、MAP水平均低于氯胺酮组患儿HR、MAP水平(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿HR、MAP水平比较

2.4 2组患儿Cor、ET-1水平变化情况比较 T1时间点，2组患儿血清Cor、ET-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4时间点，2组患儿血清Cor、ET-1水平均高于T1时间点，且右美托咪定组患儿血清Cor、ET-1水平均低于氯胺酮组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿Cor、ET-1水平变化情况比较

2.5 2组患儿CK-MB、CK水平变化情况比较 T1时间点，2组患儿CK-MB、CK水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4时间点，2组患儿CK-MB、CK水平均升高，且右美托咪定组患儿CK-MB、CK水平均低于氯胺酮组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患儿CK-MB、CK水平变化情况比较

3 讨论

作为一种临床较常见的婴幼儿心脏系统疾病，先天性心脏病具有较高的发病率和病死率，已有很多的专家学者致力于先天性心脏病症状临床治疗的研究[7，8]。近些年，随着介入医学的不断发展，介入手术已经成为一种临床较为常用的治疗先天性心脏病的有效手段[9]。有学者研究显示，先天性心脏病患儿年龄较小，因此手术室陌生的环境以及临床治疗操作和过程可能会使患儿产生一定的不适、疼痛、不安感，进而对患儿治疗依从性造成严重的影响，因此介入手术围术期麻醉至关重要[10，11]。

有研究显示，婴幼儿在接受外科手术治疗时，麻醉药物使用不当可能会对其机体神经系统造成一定的损伤[16]。S100β在机体神经系统胶质细胞中广泛存在，对S100β表达水平进行检测能够对机体神经系统损伤严重程度进行评价。NSE作为一种酸性蛋白酶，主要在神经元细胞中分布，在细胞内糖酵解过程中发挥重要作用。有学者在研究中表示，NSE的表达与机体神经损伤严重程度密切相关[10-12]。本研究结果显示，行介入手术先天性心脏病患儿围术期应用右美托咪定后，S100β、NSE水平上升幅度会相对较低，说明应用右美托咪定进行麻醉，能够减少机体内S100β、NSE的释放，减轻患儿神经系统损伤严重程度，起到一定的脑保护作用。

手术治疗会对先天性心脏病患儿身体造成一定的损伤，影响血流动力学水平稳定，致使患儿循环系统失去稳定[16]。HR、MAP是临床较为常用的评价机体血流动力学状况的指标。本研究结果显示，行介入手术先天性心脏病患儿围术期应用右美托咪定，HR、MAP水平上升幅度相对较低，说明先天性心脏病患儿围术期应用右美托咪定进行麻醉，能够稳定机体循环系统使患儿平稳度过围术期。

有研究显示，手术治疗给机体造成一定的创伤，在影响先天性心脏病患儿循环系统稳定的同时，还会导致一定程度的应激反应[17]。Cor主要由肾上腺素分泌产生，其表达水平能够随着外界刺激而出现异常升高，其表达水平的变化与机体应激反应严重程度密切相关。ET-1作为一种生物活性多肽，能够抑制机体肾素的分泌，其表达水平的变化与机体应激反应具有密切联系。本文研究结果显示，行介入手术先天性心脏病患儿围术期应用右美托咪定，血清Cor、ET-1水平上升幅度相对较低，说明应用右美托咪定进行麻醉，能够有效减轻先天性心脏病患儿应激反应，有效提升治疗安全性。

有研究显示，右美托咪定能够和心脏α受体相结合，从而影响机体心肌酶指标水平[18]。本研究结果显示，行介入手术先天性心脏病患儿围术期应用右美托咪定，心肌酶指标CK-MB、CK水平上升幅度相对较低，出现这一研究结果的原因可能是右美托咪定能够激活蛋白酶磷酸化，降低患儿心肌损伤严重程度，具有一定的心肌保护作用。

综上所述，先天性心脏病患儿介入手术围术期使用右美托咪定，可以稳定循环，减轻应激反应及心肌损伤，并发挥一定的脑保护作用。