腹腔滤泡树突状细胞肉瘤1例并文献复习

曾麟舒，陈红，谢燕，金木兰

（首都医科大学附属北京朝阳医院 病理科，北京 100043）

滤泡树突状细胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是一种罕见的具有滤泡树突状细胞（follicular dendritic cell，FDC）形态学和免疫表型特征的中度恶性肿瘤[1]。FDCS可发生于淋巴结内及淋巴结外。FDCS自1986年由Monda等人首次报道以来，淋巴结内的FDCS诊断已经较为明确，但位于结外部位特别是软组织内的FDCS却容易被误诊为其他类型的梭形细胞肿瘤。提高对结外部位FDCS的认识有助于减少误诊。本文回顾性分析1例腹腔FDCS的临床病理特征，并进行相关文献复习，以提高对FDCS的认识水平。

材料与方法

1 临床资料

患者男性，25岁，因“体检发现腹腔占位1个月”入院就诊。患者无发热寒战，无胸闷胸痛，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染。体格检查未见异常。外院B超示：肝左叶前方胃右侧一8.2 cm×6.1 cm×7.8 cm混合回声团块。上腹部增强CT示：于肝前部腹壁后方脂肪间隙内可见巨大不规则型占位性病变，径约5.6 cm×6.2 cm，内可见钙化，边缘清晰光滑，增强扫描明显异常强化，考虑间质来源的良性或低度恶性肿瘤。入院后行腹腔镜下腹腔肿物切除术，术中剑突下见一肿物，最大径约8～9 cm，与腹壁紧密粘连，肝左外叶膈面受压凹陷，肿物下方与大网膜及肠管轻度粘连。

2 组织病理学和免疫组织化学染色

标本经10%中性福尔马林固定，常规取材、制片，HE染色，光镜下观察。免疫组织化学染色采用EnVision两步法，DAB显色；一抗包括抗CD21、CD23、CD35、CD68、D2-40、CD3、CD20、EMA、SMA、desmin、CD34、CD117、ALK、CK、vimentin、STAT6、S-100、MDM2、CDK4、p16、Ki-67等抗体，均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

3 原位杂交检测与分子遗传学检测

EBER原位杂交检测试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。T细胞受体（TCR）克隆性基因重排检测采用标准化BIOMED-2 PCR重排检测。

结果

1 肉眼观

灰黄肿物一个，大小8.5 cm×6 cm×5.5 cm，包膜完整，切面灰黄质中。

2 HE染色镜检

肿瘤由梭形细胞组成，细胞呈束状、席纹状及弥漫片状分布（图1A），伴大量小淋巴细胞浸润，可见血管淋巴套（图1B）。肿瘤细胞胞质中等，细胞核大呈空泡状，可见核仁及核内假包涵体，核分裂像罕见（图1C），可见多核瘤巨细胞，间质纤维组织增生伴胶原沉积，未见坏死，肿瘤可见纤维性包膜，局部呈浸润性生长。

3 免疫表型

CD21（图1D）、CD23（图1E）、CD35（图1F）、D2-40、EMA、vimentin、SMA均为免疫组织化学染色阳性，CDK4、P16部分免疫组织化学阳性，CD68局灶免疫组织化学阳性，CD3、CD20、S-100、desmin、CD34、CD117、ALK、CK、STAT6、MDM2均阴性，Ki-67增殖指数热点区约15%。

图1 滤泡树突状细胞肉瘤组织病理学与免疫组织化学特征。A—C，HE染色结果：肿瘤细胞呈梭形，束状、席纹状及弥漫片状分布（A）；间质可见小淋巴细胞浸润，伴血管淋巴套形成（B）；肿瘤细胞胞质中等，细胞核大呈空泡状，可见核仁，核分裂像罕见（C）。D—F，免疫组织化学染色结果：CD21阳性（D）；CD23阳性（E）；F，CD35阳性（F）。比例尺：A，250 μm；B，100 μm；C、D、E 和F，50 μmFig.1 Histopathological and immunohistochemical features of follicular dendritic cell sarcoma. A to C, HE staining results: the neoplasm consists of spindled cells forming fascicles, storiform arrays and diffuse sheets (A); the tumor was heavily infiltrated by small lymphocytes, which could be aggregated around the blood vessels as well (B); the neoplastic cells generally showed a moderate amount of eosinophilic cytoplasm, large nucleus with vesicular chromatin, small but distinct nucleoli and atypical mitoses were rare (C). D to F, immunohistochemical staining results: CD21 positive (D); CD23 positive (E); CD35 psositive (F). Scale bar, 250 μm in A, 100 μm in B, 50μm in C, D, E, and F

4 EBER原位杂交及克隆性基因重排

EBER原位杂交结果显示为阴性，克隆性基因重排检测结果未显示TCR受体克隆性重排。

5 病理诊断、治疗与随访

病理诊断为滤泡树突状细胞肉瘤。术后予以化疗6周期，密切随访1.5年至今，患者一般状况良好，未见复发和转移。

讨论

1 临床表现

FDCS是一种罕见的肿瘤，患者年龄跨度大，以成人为主（中位年龄：49岁；范围8～90岁），男女发病率相当[2]。FDCS主要发生于结外部位（58%），最常见的是扁桃体、胃肠道、软组织、纵隔、腹膜后、网膜和肺。约31%的病例发生于淋巴结内，最常累及的淋巴结是颈部淋巴结。此外，约10%的病例淋巴结内和结外同时发病[3]。FDCS患者常以局限性缓慢增长的无痛性肿块伴局部侵犯及压迫为首发症状，多无全身症状。肿瘤通常较大，平均直径7 cm。

2 组织病理学

FDCS光镜下组织形态学具有多样性，其主要特征归纳如下：①FDCS由梭形至卵圆形细胞构成，排列呈束状、席纹状、旋涡状、弥漫性片状或模糊结节。②肿瘤细胞通常胞浆中等、嗜酸性，细胞边界不清，常有合胞体特征；细胞核呈椭圆形或长梭形，染色质呈空泡状或细颗粒状，核仁小而明显，核膜清晰，细胞核分布不均，局部呈簇状，核内假包涵体常见；常见双核、多核瘤巨细胞。③细胞学特征通常较为温和，核分裂像少见（＜3个/10 HPF）[4]，但部分病例可有明显的细胞异型性，核分裂像多见（＞30个/10 HPF），常见病理性核分裂像和凝固性坏死。④肿瘤间质常伴少量小淋巴细胞浸润，可聚集在血管周围形成血管淋巴套。

3 免疫表型

FDCS肿瘤细胞表达CD21、CD23、CD35、CXCL13、clusterin和 D2-40等FDC相关标志物，其中CD21、CXCL13和clusterin敏感性最高(＞80%)。最近有研究显示，FDCSP 和Serglycin (SRGN)是FDCS的特异性标志物，而claudin 4、fascin、vimentin和 EGFR 的特异性较低[5]。肿瘤细胞可不同程度表达EMA、S100 蛋白和 CD68。细胞角蛋白、CD1a、溶菌酶、MPO、CD34、CD3、CD79a 和 HMB45均为阴性。Ki-67增殖指数为1%～25%（平均13%）。

4 鉴别诊断

鉴于FDCS发生部位的多样性及其组织病理学异质性，FDCS常常被误诊为其他类型的梭形细胞肿瘤甚至是炎症，特别是发生于结外部位时，常见的形态学鉴别诊断包括转移性癌、淋巴瘤、指突状树突细胞肉瘤、异位脑膜瘤、胸腺瘤、神经鞘瘤、胃肠道间质瘤、平滑肌肿瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、孤立性纤维性肿瘤、恶性黑色素瘤、未分化肉瘤等。本例发生于腹腔内，主要与下列肿瘤相鉴别。①胃肠道间质瘤：腹腔起源的FDCS要特别注意与胃肠间质瘤相鉴别，尤其是CD117阴性的胃肠道间质瘤，其肿瘤间质多无大量小淋巴细胞，瘤细胞表达CD34和DOG1，不表达FDC标志物。②炎性肌纤维母细胞瘤：主要发生于儿童及青年，由增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，伴有大量炎细胞浸润，不同程度表达SMA、MSA和desmin，50%～60%的病例ALK阳性表达。③孤立性纤维性肿瘤：肿瘤由交替性分布的细胞丰富区和稀疏区组成，间质常有粘液变性，瘤细胞特征性表达CD34、CD99和STAT6。④指突状树突细胞肉瘤：组织学形态上很难与FDCS区分，免疫组织化学恒定表达S-100，不同程度表达CD45、CD68和溶菌酶，不表达FDC标志物[6]。

5 病因学与分子遗传学

目前，FDCS的发病机制尚不明确，有研究显示FDCS可能起源于间充质细胞，可能与Castleman病、EBV感染及自身免疫性疾病有关[7]。有报道认为FDCS可能是由Castleman病演变而来，其发病机制可能与表皮生长因子受体（EGFR）有关[8]。随着基因测序技术的广泛应用，FDCS的一些遗传学特征逐步被发现：Massoth LR等研究发现肿瘤抑制基因参与的NF-κB信号通路激活对FDCS的发生发展具有重要作用[9]；多项研究显示FDCS存在抑癌基因TP53、RB1和CDKN2A以及相关基因CDK4和MDM2的突变[9,10]；此外，FDCS可发生BRAF V600E突变和拷贝数丢失[11,12]。以往研究认为FDCS无IG和TCR克隆性重排，但最新研究显示有2例FDCS存在IgH和TCRβ克隆性重排，因此存在抗原受体基因重排并不能排除FDCS的诊断。一项关于FDCS转录谱系的研究显示抑制性免疫受体PD1及其配体PD-L1和PD-L2在FDCS中普遍表达，PDL1/ PD-L2的检测有望成为 FDCS的潜在免疫治疗靶点[13]。

6 治疗及预后

迄今为止，FDCS尚无统一标准治疗方案，主要治疗方法为手术完整切除。辅助治疗多为化疗及放疗，其中以基于淋巴瘤的化疗方案最为常见，但化疗及放疗改善生存的证据尚不明确[14]。术后放化疗适用于不能完全切除或预后不良的病例。FDCS是一种中度恶性肿瘤，呈惰性临床经过，局部复发率较高且可以发生转移，常见的转移部位包括淋巴结、肺和肝[15]。腹内位置、肿瘤＞6 cm、高增殖指数（＞5/10 HPF）、广泛凝固性坏死和明显的核异型性等特征提示预后较差[16]。

尽管FDCS被WHO归类为一种淋巴造血系统肿瘤，其在结外部位的临床病理特征、生物学行为和临床处理更类似于软组织肿瘤。由于较低的发病率,对此疾病缺乏充分认识，结外FDCS容易误诊为其他肿瘤，可能导致不适当的治疗并造成严重后果。因此，在诊断困难的梭形细胞、上皮样或合胞体肿瘤中，发生于结外部位且伴有间质淋巴细胞浸润，在排除所有其他诊断后，可考虑FDCS可能，进行FDC标志物的免疫组织化学染色明确诊断。