袋鼠式护理在使用无创呼吸机早产儿中的应用研究

孙彩霞 王晓燕 李玉 李胜玲 刘艳红

（1.宁夏医科大学总医院,宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学护理学院；3.银川市第一人民医院）

早产儿因呼吸中枢及呼吸肌发育不完善，呼吸调节功能差，易出现内呼吸、外呼吸的气体交换障碍[1]，故在出生后易患呼吸窘迫综合征等疾病，引起肺动脉高压、肺部感染，致其预后不良[2]。虽然机械通气是救治呼吸窘迫综合征的标准方法[3]，但由于机械通气是侵入性操作，不仅改变了早产儿正常的呼吸生理，长期的机械通气还会导致早产儿支气管、肺发育不良、视网膜病变、颅内出血等并发症[4-5]。袋鼠式护理（Kangaroo Mother Care，KMC）是早产儿出生后与母亲进行皮肤与皮肤接触，是自发展性照护模式广泛应用后于哥伦比亚发展起来的一种针对早产儿的护理方式，能够降低早产儿由于过早离开母体子宫后应激状态所致的高皮质醇水平，利于早产儿维持正常呼吸状态[6]。LORENZ等[7]研究显示，接受呼吸支持的早产儿实施袋鼠式护理不会导致生理不稳定。2003年，WHO发布了《袋鼠式护理实践指南》，推荐所有出生体质量≤2 000 g的新生儿进行常规袋鼠式护理[8]。但目前KMC多聚焦在对早产儿的呼吸、心率、动脉血氧饱和度、疼痛、体温及神经发育[9]影响的研究，未有KMC在使用无创呼吸机早产儿中的应用研究的报道。因此，本研究旨在探讨分析袋鼠式护理对使用无创呼吸机早产儿住院期间母乳喂养、喂养不耐受、体质量增长速率及住院费用的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年8月至2020年8月在我院产科出生并入住NICU的早产儿为研究对象。纳入标准：①28周≤胎龄＜35周；②1 000 g≤体质量≤2 000 g；③由本院产科出生，生后30 min内转入新生儿重症监护病房；④接受无创呼吸机治疗；⑤生命体征稳定；⑥经口喂养或肠内营养且无严重并发症；⑦母亲具备基本的理解能力及进行KMC的能力。排除标准：①严重合并症者，如脑室内出血、严重感染、重度窒息、脑室蛋白软化、坏死性小肠结肠炎及出血性疾病等；②先天性疾病者，如先天性消化道畸形等。剔除标准：①研究过程中早产儿出现严重并发症转为有创呼吸机治疗或死亡者；②研究期间母亲因自身生理疾病或其他原因不能坚持者。所有早产儿家属自愿参加并签署知情同意书，且本研究通过医院伦理委员会审核。

采用实验性研究计量资料两样本均数比较样本含量的计算公式：

双侧α取0.05，β取0.1，以回顾性调查早产儿无创呼吸机的带机时间进行估计，σ约为8，δ约为7，计算得n1=n2=28例，考虑到15%的失访率，最后确定n1=n2=32例。采用随机数字表法将早产儿随机分为干预组和对照组。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规早产儿发育支持护理。①环境管理：避免强光刺激，用遮光罩遮盖暖箱，必要时佩戴眼罩，避免摔碰暖箱门，轻声安抚；②气道护理：及时有效的吸痰，保持舒适体位，鸟巢式护理，俯卧位利于呼吸；③密切监测生命体征，进行保护性隔离；④早期微量喂养及非营养性吸吮等；⑤允许使用无创呼吸机早产儿母亲每日16:00时，进入NICU至早产儿暖箱旁探视15 min。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上实施袋鼠式护理干预。KMC前准备：早产儿准备，①主管医师评估使用无创呼吸机早产儿生命体征稳定，并开具医嘱，在暖箱中更换好尿布并佩戴帽子。②母亲准备，保持胸前皮肤及乳头清洁状态，不擦拭有刺激性气味的化妆品；手腕、颈部及胸前不佩戴首饰，穿宽松前开衫；进入NICU穿隔离衣、鞋套，严格手消毒，掌握KMC基本步骤及穿衣要求。③环境准备，护理人员选择相对隐蔽的空间，提供舒适有扶手的躺椅，并将躺椅置于适宜的位置，保证呼吸机管路的顺利连接。KMC实施过程:早产儿母亲坐在舒适且有扶手的椅子上揭开衣服，护理人员将穿好纸尿裤的早产儿抱起使头朝上垂直或60°角贴在母亲胸前，母亲用手臂支托早产儿臀部及背部，让早产儿肢体能微屈曲，并用毯子将其覆盖。KMC实施过程中严密观察无创呼吸机的连接、早产儿血氧饱和度、是否有不舒适的行为征象，并鼓励早产儿母亲尝试进行母乳喂养，同时与早产儿轻声说话、抚触早产儿的皮肤。早产儿住院第7天生命体征稳定时开始，每天1次，每次2 h，至早产儿撤离无创呼吸机。

1.3 测评指标

1.3.1 一般资料 自行设计一般资料调查表，调查其出生胎龄、体质量、身长、头围、适于胎龄儿、性别、Apgar评分、喂养方式及入院诊断等资料。

1.3.2 母乳喂养比例及纯母乳喂养率 母乳喂养比例为住院期间使用无创呼吸机早产儿喂养母乳的量与喂养母乳及早产儿配方奶总量之比。纯母乳喂养率[10]指母乳喂养量占总喂养量比例达95%以上。

1.3.3 喂养不耐受 频繁呕吐，≥3次/天；奶量不增或减少＞3天；胃潴留量大于上次喂养量的1/3。凡符合以上条件之一，即可诊断为喂养不耐受[11]。

1.3.4 体质量增长速率 每日晨间护理时，在安静状态下测量早产儿体质量，测量时注意除去衣被、纸尿裤，使用统一型号暖箱上体质量计进行称重，根据早产儿体质量计算恢复至出生体质量后平均每日体质量增长速率(g·kg-1·d-1)=[1 000×ln（出院体质量/出生体质量)]/(出院日龄-恢复至出生体质量日龄）。

1.3.5 住院时间及住院费用 住院时间统计入NICU至出院的时间。住院费用根据住院期间医院的电子病历信息系统，统计早产儿住院期间的住院费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、构成比进行描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿一般资料比较 本研究实际完成研究60例。其中，2例因出现严重并发症需进行有创呼吸机治疗而剔除，2例母亲因未能坚持KMC而剔除。干预组、对照组各30例。两组早产儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组使用无创呼吸机早产儿一般资料比较

2.2 两组早产儿母乳喂养比例及纯母乳喂养率比较干预组早产儿母乳喂养比例高于对照组，纯母乳喂养率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组使用无创呼吸机早产儿母乳喂养比例及纯母乳喂养率比较

2.3 两组早产儿喂养不耐受发生情况 干预组早产儿发生喂养不耐受3例（6.67%），低于对照组8例（26.67%），差异有统计学意义（χ2=4.32，P=0.038）。

2.4 两组早产儿体质量增长速率的比较 干预组早产儿恢复至出生体质量平均每日体质量增长速率(12.79±3.15)g·kg-1·d-1高于对照组（8.04±2.13）g·kg-1·d-1，差异有统计学意义（t=2.514，P=0.015）。

2.5 两组早产儿住院时间及住院费用的比较 干预组早产儿住院时间（24.86±7.27）天，短于对照组（29.60±7.63）天，差异有统计学意义（t=2.440，P=0.018）。干预组早产儿住院费用（4.38±1.76）万元，低于对照组（5.48±2.04）万元，差异有统计学意义（t=2.201，P=0.032）。

3 讨论

3.1 袋鼠式护理对使用无创呼吸机早产儿母乳喂养的影响 研究显示，KMC对早产儿的神经、体格、睡眠、免疫力、母乳摄入量、减轻疼痛、缩短住院天数等有着积极的影响[12]，且母乳是早产儿生长发育最自然、安全的天然食物，它含有早产儿成长所需的营养和抗体。本研究中，干预组使用无创呼吸机早产儿母乳喂养比例高于对照组（P＜0.05），且干预组使用无创呼吸机早产儿纯母乳喂养率高于对照组（P＜0.05）。这主要是袋鼠式护理时母婴皮肤接触减轻了母亲的焦虑，刺激皮肤上分布的不同感受器，将触觉刺激传入大脑[13]，刺激母亲分泌泌乳素，促进垂体后叶释放催产素，增强泌乳反射，从而促进乳汁分泌[14]。同时在实施KMC时加强了觅食和吸吮动作，也提高了早产儿母亲的喂养技能，提高了纯母乳喂养率。且袋鼠式护理能稳定早产儿生理功能，促进体质量增长，增加摄入量[15]，从而提高母乳喂养比例。因此，袋鼠式护理不仅能提高早产儿的纯母乳喂养率，还能增加母乳喂养比例。

3.2 袋鼠式护理对使用无创呼吸机早产儿喂养不耐受及体质量增长速率的影响 喂养不耐受是早产儿最常见的胃肠功能紊乱疾病之一，导致营养摄入不足，甚至影响其生长发育[16]。本研究中，干预组使用无创呼吸机早产儿喂养不耐受发生率低于对照组（P＜0.05）。因为袋鼠式护理可以为早产儿提供舒适、温暖的环境，且袋鼠式护理有利于胃排空，减少胃食道返流[17]，降低了腹胀发生率。中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会指出，母乳喂养是启动肠内喂养的第一个关键期[18]。因为母乳中的乳铁蛋白不仅可以促进肠道正常菌群的早期建立，促进肠道蠕动，预防胃肠道萎缩，还促进新生儿肠道的成熟和分化，发挥乳铁蛋白在肠道上的免疫作用，调节过量的炎症/氧化性肠道反应[19]，降低了使用无创呼吸机早产儿喂养不耐受的发生率，从而促进其营养物质的摄入与吸收，促进体质量增长。同时母亲通过皮肤接触和亲切的语言对早产儿进行温和的良性刺激，可引起全身内分泌系统的良性反馈，形成一种综合的增强能力，促进胃肠蠕动与生长激素释放，进而促进早产儿的体格发育，从而提高干预组使用无创呼吸机早产儿体质量增长速率。

3.3 袋鼠式护理对使用无创呼吸机早产儿住院费用的影响 较高的医疗费用不仅会给早产儿父母带来较大的经济负担，也会造成医疗资源的浪费[20]。因此，在合理利用医疗资源的情况下减轻早产儿父母的经济负担是值得研究的问题之一。本研究中，干预组使用无创呼吸机早产儿住院费用低于对照组（P＜0.05）。一方面是因为袋鼠式护理操作简便易行、安全可靠，不需复杂的医疗设备，是一项体现人性化护理的措施之一[21]，更是一种有效、科学、人性化的早产儿护理模式，它在给予早产儿高质量护理服务的同时降低住院费用。另一方面袋鼠式护理可稳定使用无创呼吸机早产儿生命体征、增加深度睡眠时间、提高体质量增长速率及降低喂养不耐受发生率，从而尽快达到出院指征，缩短了住院天数，也就降低了住院费用。且袋鼠式护理时母婴皮肤接触，促进早产儿免疫系统的发育，提高免疫应答反应，抵御了并发症的发生，进而减少治疗与相关检查的费用，进一步降低了住院费用。

4 小结

综上所述，袋鼠式护理不仅可提高使用无创呼吸机早产儿住院期间的母乳喂养比例及纯母乳喂养率，还可降低使用无创呼吸机早产儿喂养不耐受发生率并提高恢复至出生体质量速率，也能节省住院费用，值得临床进一步推广应用。